新近，美國內分泌醫師協會(AACE)與美國內分泌學會(ACE)聯合頒布了血脂異常管理與心血管疾病預防指南。新指南最大的看點之一就是進一步下調了降膽固醇治療目標值。

該指南建議：應根據患者心血管危險水平確定降脂治療目標值。低危者(即沒有危險因素者)LDL-C目標值<3.4 mmol/L;中危者(≤2個危險因素)LDL-C目標值<2.6 mmol/L，高危患者(患有ASCVD等危症，如糖尿病與3或4期慢性腎病但不伴其他危險因素，或≥2個危險因素者)LDL-C目標值<2.6 mmol/L;很高危患者(確診急性冠脈綜合征，冠狀動脈、頸動脈或外周動脈疾病，伴有≥1個危險因素的糖尿病或3至4期慢性腎病，雜合子型家族性高膽固醇血症)的LDL-C目標值為<1.8 mmol/L;極高危患者(進展性ASCVD患者，包括將LDL-C控製在1.8 mmol/L以下後仍有不穩定性心絞痛的患者、確診ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性腎病或雜合子型家族性高膽固醇血症或早發ASCVD家族史的患者)LDL-C目標值為<1.4 mmol/L。

無獨有偶，基於IMPROVE-IT研究結論，不久前剛剛頒布的2017年台灣高危患者血脂指南也建議將伴糖尿病的急性冠脈綜合征患者LDL-C控製在1.4 mmol/L以下。

這兩項指南的更新反映出一種趨勢，這就是越來越多的學者傾向於更為嚴格的管理膽固醇。膽固醇是動脈粥樣斑塊的始動因素，嚴格控製膽固醇水平有助於更大幅度的降低ASCVD事件風險。2010年發表的降膽固醇治療協作組薈萃分析納入了26項樣本量大於1000例的隨機化臨床試驗，根據受試者基線低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)分為5組，即<2 mmol/L組，2.0-2.5mmol/L組，2.5-3.0 mmol/L組，3.0-3.5 mmol/L組，≥3.5 mmol/L組。結果顯示，無論基線LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L，主要血管事件(心肌梗死、血運重建以及缺血性卒中)年發生率降低22%。當基線LDL-C水平低於目標值時，上述量效關係依然存在。隨後發表的兩項大型薈萃分析均得到同樣結論。IMPROVE-IT研究中，辛伐他汀聯合依折麥布治療組與辛伐他汀單藥治療組患者平均LDL-C分別降低到1.4 mmol/L與為1.8 mmol/L，分析兩組間終點事件發生率發現，聯合用藥組主要複合心血管終點事件風險顯著低於單藥治療組。該研究提示，將LDL-C降到1.4 mmol/L是安全且有效的。FOURIER研究中，他汀聯合evolocumab組患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L，其主要複合終點事件發生率進一步降低15%，關鍵二級終點事件(心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中)進一步降低20%。本研究證實將LDL-C降至很低的水平(0.78mmol/L)不僅有效，而且是安全的。

對於心血管事件風險重度增高的患者，LDL-C的最佳控製目標尚有待更多研究探討。多項研究發現，將LDL-C降至1.8 mmol/L以下後，動脈粥樣斑塊可能停止增長，甚至可能逆轉。因此，我國現行血脂指南建議將ASCVD患者的LDL-C降至1.8 mmol/L以下，是必須實現的一個基本目標。如果患者耐受良好且不明顯增加治療費用，將LDL-C降到更低水平似乎也是合理的。