1　病例簡介

患者男，40歲。主因“突發頭痛、嘔吐42小時”於2009年11月2日入院。患者於入院前42小時在活動中突發劇烈頭痛伴有惡心嘔吐。到當地醫院就診，CT示“蛛網膜下腔出血”(圖4.3-1)。為進一步診治到我院就診。急診DSA示“前交通動脈瘤”(圖4.3-2)，立即給予血管內動脈瘤填塞術，術後收入神經內科症監護室。

圖4.3-1蛛網膜下腔出血患者CT示側裂池、枕池等高密度(箭頭)"

圖4.3-2　前交通動脈瘤患者栓塞術後DSA示前交通動脈瘤被完全充填(箭頭)

既往史：否認糖尿病、高血壓及高脂血症病史。

家族史：家族中其母親患有腦梗死病史。

入院查體：體溫37℃，脈搏98次/分，左側血壓134/78mmHg，右側血壓141/82mmHg。雙肺呼吸音粗糙，未聞及幹濕囉音，心音可，律齊，未聞及雜音，雙側橈動脈搏動正常，頸部未聞及血管雜音。神經係統查體：嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應靈敏，顱神經檢查陰性，四肢肌力肌張力正常，雙側病理征陰性，頸胸距三橫指。

實驗室檢查：血糖6.96mmol/L，甘油三酯1.68mmol/L，總膽固醇5.70mmol/L，低密度脂蛋白3.77mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 18.0U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 16U/L，血鈉140.0mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮4.9mmol/L，肌酐66.0μmol/L，凝血酶原時間10.0秒，部分凝血活酶時間24.7秒，纖維蛋白原4.20g/L，凝血酶時間16.7秒。

診斷：蛛網膜下腔出血、前交通動脈瘤、脂質代謝紊亂。

治療經過：患者入院後即刻行全腦血管造影，確診為前交通動脈瘤後給予“動脈瘤完全固體栓塞術”治療後，收入神內重症監護室。給予脫水降顱壓、預防血管痙攣，預防感染及補充電解質等藥物治療。入院2日患者出現體溫升高，最高38.3℃，心率在110～130次/分之間，血壓波動在110～140/65～80mmHg，患者神誌轉為昏睡，右側上下肢肌力下降為3級，右側病理征陽性。床旁經顱多普勒超聲(TCD)檢查示左側大腦中動脈峰值流速230cm/s，大腦前動脈峰值流速100cm/s。綜合患者神誌變化及TCD結果考慮患者存在嚴重血管痙攣。給予患者羥乙基澱粉130/0.4氯化鈉注射液、生理鹽水大量補液，並給予多巴胺維持患者血壓在180mmHg。在這個血壓水平，患者神誌明顯改善，右肢遠端活動改善。治療的第3天，患者出現呼吸功能惡化，呼吸急促、血氧飽和度下降，聽診可聞及雙肺野粗濕囉音，胸片示輕到中度肺水腫。給予患者麵罩吸氧並行右鎖骨下深靜脈穿刺術及右股動脈穿刺術，以行床旁脈波指示劑連續心排血量(pulse indicator continous cadiac output，PiCCO)監測患者的心輸出量、前負荷和血管外肺水，來優化患者的血流動力學。PiCCO監測參數如下：中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)9mmHg，心髒指數(cardiac index，CI)4.57L?min-1?m-2，外周血管阻力指數(systemic vascular resistance index，SVRI)1876dyn2?s?cm-5?m2，血管外肺水指數(extravascular lung water index，EVLWI)11ml/kg，全心舒張末期容積指數(global end diastolic volume index，GEDVI)748ml/m2。PiCCO監測參數提示患者血容量基本正常，結合胸片不排除肺水腫，所以嚐試減少每日液體入量。

次日，患者呼吸情況好轉，不需要吸氧可維持正常血氧飽和度。PiCCO監測顯示患者EVLWI降至7ml/kg，TCD檢查仍顯示患者大腦中動脈峰值流速增快。減少液量的第3天，患者收縮壓仍維持在180mmHg左右，患者神誌又轉為昏睡狀態，PiCCO顯示患者CI降低至2.5L?min-1?m-2，GEDVI為548ml/m2，尿量較多(0.4L/h)。給予快速補液，GEDVI逐漸升至730ml/m2，CI升至5.0L?min-1?m-2。盡量使用少量升壓藥維持相同的收縮壓，維持患者的液體量，使CI維持在4～5L?min-1?m-2，EVLWI小於10ml/kg，10日左右患者神經功能逐漸恢複正常，TCD檢查患者大腦中動脈峰值流速恢複正常範圍。患者沒有進行氣管插管和機械通氣。

2　護理經過

2.1　置管前的準備

PiCCO有兩套管路，一根是中心靜脈插管(鎖骨下靜脈)，另一根是股動脈置管。在進行PiCCO監測前需要準備一副雙腔中心靜脈置管、一套PiCCO套件(包括一個溫度傳感器、股動脈熱稀釋導管)、兩套換能器以及相應的監護儀模塊和PiCCO導線[1]。同時備齊消毒物品、輸液器、注射器、肝素鹽水、局麻藥品、加壓袋。患者取平臥位，暴露出穿刺部位，其他部位注意遮蓋及保暖。

2.2　置管期間的護理

2.2.1　測試前的準備工作

每日保證測試時冰生理鹽水的準備。每日在冰箱內放入100ml生理鹽水一袋，並注明靜脈注射PiCCO專用，溫度在4℃左右為宜，切忌過冷結成冰塊，不能使用，耽誤監測及治療，同時還要備齊注射器及消毒物品。另外，因為患者的體位變化，拍背、吸痰等都有可能影響測量的準確性，因此，應將各種基礎護理及操作集中進行，在患者安靜15～30分鍾後，再測量。

2.2.2　病情觀察

密切觀察患者生命體征的變化，嚴密觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及血氧飽和度的變化，並做好記錄。遵醫囑給予補液治療時，應嚴密觀察中心靜脈壓和PiCCO的測量結果，以便及時調整補液速度。嚴格記錄24小時出入量，特別注意尿量的變化，如尿量較多時，應2～4小時總結一次出入量，以便隨時掌握病情變化。

2.2.3　預防動脈及中心導管感染

應嚴格執行無菌操作，每次為患者操作前後要認真洗手，穿刺部位應每日換藥一次，用碘伏消毒後，更換透氣好的無菌3M貼膜覆蓋，注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及分泌物，並注意保持穿刺部位的清潔幹燥，發現問題及時處理。輸液管、導管延伸部位如連接三通、肝素帽，要每日更換，更換時要先夾閉管路，確保沒有空氣進入管路。一般PiCCO導管可留置10日。若患者出現高熱、寒戰等表現，應先排除其他病因所致，如確認是PiCCO導管所致，應立即拔出導管，並做導管血培養及外周血培養。

2.2.4　預防管路堵塞及加強導管的護理

PiCCO的動靜脈導管均需預防血栓形成和堵塞，因此應每日更換預防導管堵塞的肝素鹽水，並以3ml/h持續滴入，保證持續壓力套裝的壓力維持在300mmHg(壓力表的指針在綠區)，使血液不會倒流至導管內造成堵塞。每4小時用肝素鹽水10ml衝洗導管一次，防止導管堵塞。術側肢體盡量保持伸直，為患者翻身時，應先整理好各種管路，避免意外脫出導管，操作結束後，應將各種管路妥善固定，防止脫出。

2.2.5　觀察有無PiCCO導管並發症的發生

注意觀察四肢皮溫的變化及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍，觀察置管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈血栓的表現，如有異常及時報告醫生，必要時應用多普勒超聲儀測試穿刺側下肢血流情況，如有血栓應立即拔除導管[2]。

2.3　停止PiCCO監測時機的掌握及拔除動靜脈導管後的護理

當患者的病情平穩，導管完成檢查和治療目的後可考慮撤機拔管，拔管後按壓穿刺點15～30分鍾，並用無菌敷料覆蓋，然後局部以彈力繃帶加壓包紮，並用1kg鹽袋壓迫6小時，加壓包紮期間應觀察足背動脈搏動情況和雙側肢體皮膚溫度、顏色是否相同，同時注意觀察傷口處有無滲血滲液、腫脹等情況[3]。

3　討論

PiCCO監測是一種將測量脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量相結合的心排血量測定應用技術，通過對心功能進行連續監測，從而指導用藥和控製補液速度及補液量，以維持正常循環血量。蛛網膜下腔出血最常見的並發症是腦血管痙攣，導致1/3以上病例腦實質缺血，是蛛網膜下腔出血患者致殘和死亡的重要原因，腦血管痙攣可通過DSA和TCD確診[4]。TCD診斷腦血管痙攣的標準是：輕度：大腦中動脈峰值流速≥120cm/s並且<140cm/s;中度≥140cm/s並且<200cm/s;重度≥200cm/s[5];此病例TCD結果提示左側大腦中動脈峰值流速230cm/s，大腦前動脈峰值流速100cm/s。綜合患者神誌變化及TCD結果考慮患者存在重度血管痙攣。血管痙攣的標準治療被稱為“3H”(血管稀釋、高容量、升血壓)，已經證實這種方法可升高腦灌注，減少腦缺血的發生[6]。但在患者基本生命體征不穩定、血管痙攣程度不明確的時候，盲目地擴充血容量補液治療，會有急性肺水腫或心髒功能衰竭的風險，而加重病情。理想狀態下，可以使用定量的血流監測指導相應的治療。而PiCCO監測具備微創傷、低危險、簡便、精確、連續、床邊化等優點，隻需要中心靜脈和動脈通路，就能提供多種特定數據，使臨床可獲得連續、動態、更準確的血流動力學監測數據，從而更早、更正確地提供治療[7]。盡管此項操作以醫生為主，但也離不開護士的密切配合，對於正確測量PiCCO數值和延長機器的使用壽命，護理工作尤為重要。PiCCO監測正日益廣泛地應用於臨床，恰當有效的護理對於患者的成功救治有著十分重要的意義。護士應熟知PiCCO監測的各項指標的正常值及指標變化的意義，加強床旁監護及PiCCO管路的護理，做好各項基礎護理，減少並發症的發生，縮短住院時間，減少住院費用，促進患者早日康複。

專家點評　楊中華

重症監護室的液體管理是一項複雜而重要的工作，特別是蛛網膜下腔出血的患者。臨床中盲目使用大量脫水藥物，甚至為了防止腦水腫減少液體的輸入，這有可能加重腦血管痙攣或者腦缺血的發生。為此，2009年美國心髒病協會蛛網膜下腔出血指南認為腦血管痙攣的預防需要維持正常循環血容量和避免低血容量，症狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴張、誘導高血壓和血液稀釋(3H治療)。盲目的3H治療會增加心腎功能負擔甚至危及生命，因此需要監測患者的血流動力學指標。床旁脈波指示劑連續心排血量(PiCCO)容量監測技術以其更小的創傷和侵入性、安裝操作簡便、床旁測定血管外肺水以及動態連續測量等優勢，受到越來越多的重症監護工作者的推崇。盡管這樣，我們仍然缺少PiCCO技術應用於蛛網膜下腔出血後容量管理的循證醫學證據，期待大型的臨床試驗驗證這項技術的有效性和安全性。

正如文中作者所述，這項技術離不開護士的密切配合。特別是對導管的護理能有效的降低導管相關感染的發生，降低導管堵塞的發生率。護理人員熟悉PiCCO的各項參數指標，也能夠提醒醫生進行相應的處理。