我們知道de Winter綜合征有特殊的ST段上斜型壓低表現，因此無法將此種心電圖表現歸類為STEMI。並且因為沒有捕獲來自同一患者在STEMI與de Winter綜合征之間轉換的心電圖，因此目前多數學者認為de Winter心電圖改變是靜止不變的，即de Winter不會動態演變為STEMI，而直接進展為非ST段抬高型心肌梗死。但是究竟會不會動態演變呢?下麵福爾摩斯醫生用一個發表於《American Journal of Emergency Medicine》及《QJM》的具體病例向讀者揭秘。
病例資料
31歲男性，因胸部疼痛伴惡心、嘔吐1小時，無法自行緩解就診於急診科。患者既往無吸煙及高血壓、糖尿病等病史。急診心電圖(圖1)見V3~6導聯ST段抬高以及胸前導聯的高尖T波。
圖1 急診心電圖，V3~6 ST段抬高以及胸前導聯的高尖T波。
急診科考慮急性心肌梗死，請心內科會診。當福爾摩斯醫生到達急診科會診時，患者心電圖(圖2)演變為V1~3 導聯ST段上斜型壓低，胸前導聯T波高尖對稱，福爾摩斯立即開通綠色通道行冠脈造影。
圖2 急診心電圖，V1~3 導聯ST段上斜型壓低，胸前導聯高尖對稱T波。
此患者的冠脈造影結果顯示左前降支近段完全閉塞;回旋支主鈍緣支遠段50%局限性狹窄(圖3A)。向患者家屬交代病情並協商後同意冠脈介入治療，當正要放入支架介入治療時，前降支堵塞處突然短暫開通(圖3B)。經導絲送入4.0×23mm支架至左前降支動脈狹窄病變處釋放，撤出球囊後造影提示：支架貼壁良好，未見殘餘狹窄及夾層，遠段血流TIMI 3級(圖3C)。10小時後複查TnI升至22.85 ng/ml。
圖3 A 冠脈造影顯示左前降支近段完全閉塞;回旋支主鈍緣支遠段50%局限性狹窄。B 植入支架前再次造影(未送入導絲)，前降支閉塞處血栓部分自溶，血管暫時部分開通。C 冠脈介入治療後前降支開通。
看到這裏您可能會問，從一開始急診心電圖的ST段抬高心電圖到ST段上斜型壓低，究竟福爾摩斯醫生看到了什麼?為什麼立即開通急性心肌梗死急救綠色通道呢?
謎題揭曉
圖2心電圖所示的胸導聯ST段上斜型壓低伴T波高尖，為“de Winter ST-T改變”，其提示左前降支近段完全閉塞，若不及時進行再灌注治療，會導致大麵積的前壁心肌梗死，因此福爾摩斯醫生立即開通急性心肌梗死急救綠色通道。
1947年，Dressler在觀察心肌梗死早期出現高尖T波改變時，已經記錄到伴有ST段上斜型壓低的表現。但是直到2008年才由de Winter及Verouden在《The New England Journal of Medicine(NEJM)》提出，在左前降支完全閉塞時心電圖不表現為ST段的抬高，而表現為特殊的ST段上斜型壓低伴有T波高尖的心電圖改變，此心電圖特征為de winter。
de Winter ST-T改變心電圖(圖4)的主要表現：① V1～V6導聯ST段上斜型壓低≥0.1mV;② T波高尖並對稱。次要表現：① aVR導聯J點抬高0.5～1.0 mV;② 下壁導聯ST段中度壓低;③ QRS波時限正常或輕度延長。圖2所示的心電圖即為de Winter ST-T改變。
圖4 de Winter ST-T改變， T波高尖、對稱，而且伴J點後ST段上斜型壓低。
de Winter及Verouden提出，de Winter ST-T改變在左前降支近段完全閉塞的發生率為2.0%，若不及時進行再灌注治療，會導致大麵積的前壁心肌梗死，但自始至終不會出現胸前對應導聯的ST段抬高。此話也就是在強調此種心電圖是不會動態改變，是靜止的。
至此，我們介紹完了de Winter ST-T心電圖改變，再回到上麵的病例，重新反思一下de Winter真的是靜止的嗎?
福爾摩斯再思索
此例病人冠脈造影結果——左前降支完全閉塞到後期自發性地發生了一次再通(recanalization)及血流再灌注(reperfusion)，說明了左前降支堵塞的血栓不穩定。因此福爾摩斯醫生大膽地提出了一個假設：急診心電圖圖1與圖2的轉變，是不是因為前降支不穩定的血栓自溶造成STEMI轉換成de Winter ST-T改變呢?以及de Winter ST-T改變是不是也會轉成STEMI呢?
福爾摩斯醫生通過檢索文獻，發現Montero-Cabezas JM團隊於2015年回複Fiol Sala的一篇文獻中提到類似本病例的情況。盡管缺乏冠脈造影的直接證據，Fiol Sala主張“de Winter ST-T改變是由於前降支次全閉塞導致，若不進行幹預最終可進展成STEMI”的這個想法。Fiol Sala也提出de Winter之所以之前認為是靜止不變的，是因為從急診室到導管室的很長一段時間內，沒有及時複查心電圖，導致隻捕捉到了這種ST-T上斜型壓低改變。
因此，福爾摩斯醫生主張將de Winter ST-T改變分為兩類：(1)靜止型：J點持續壓低，盡管介入治療冠脈放入支架再通但還是沒有演變為STEMI;(2)動態改變型：STEMI可以與de Winter ST-T改變互相轉換，這種改變是由於冠脈在完全閉塞與自發再通之間(血栓不穩定)轉換。無論是靜止型亦或是動態改變型，醫護人員都需熟悉de Winter ST-T改變的特征性心電圖，一旦接診遇到此類心電圖就必須按照STEMI治療流程，立即開通梗死相關血管。
至今為止，盡管隻有福爾摩斯和Fiol Sala觀察到了de Winter ST-T的動態改變特征，但這些足以推翻de Winter當初提出的論點：de Winter ST-T改變是靜止不變。並且隨著醫學的進步，我們相信會有更多的病例來完善de Winter ST-T改變。
既然我們已經診斷與反思了de Winter，那麼de Winter的鑒別診斷包括什麼?
福爾摩斯小叮嚀之鑒別診斷
超急性期T波改變
1.：de Winter ST-T改變心電圖的T波改變首先必須與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別。超急期的心電圖特征性改變為：胸前導聯T波高大，可以不對稱，基底部寬，它是冠狀動脈閉塞時的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終會演變為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。而左前降支完全閉塞導致的de Winter ST-T改變形態上是ST段上斜型壓低伴有T波高尖。
高鉀血症T波改變
2.：高鉀血症T波基底窄而對稱、高尖，但高血鉀心電圖不伴有ST段上斜型壓低、典型的胸痛症狀，即便有肌鈣蛋白升高，其升高程度也不如心肌梗死時明顯。
圖5 高血鉀不同嚴重程度的心電圖表現
心率增快時的ST段改變
3.：心率增快(尤其是平板運動試驗)也會出現ST段上斜型壓低，大多數學者認為此改變與心房複極有關，且此種心電圖並不是心肌缺血造成。de Winter ST-T改變並不是在心率增快的時候出現。因此重要的鑒別點是臨床上見到ST段壓低首先觀察患者心率，心率快而且沒有胸痛則可以排除de Winter ST-T改變。
洋地黃效應T波改變
4.：洋地黃效應時心電圖特征：①ST-T改變：是洋地黃作用後最先出現的改變在以R波主的導聯中，ST段呈下垂型下移，與負正雙相的T波融合形成具有特征性的魚鉤狀的ST-T改變。以Ⅰ、Ⅲ、aVF及左胸導聯最為明顯。以S波為主的導聯如V1、V2、aVR導聯，ST段呈向上抬高及T波直立。②心率減慢。③QT間期縮短。④可有房室傳導延緩。⑤如是心房顫動用藥後f波常變為纖細。
圖6 典型洋地黃效應魚鉤樣改變
結語
2012年ACC/AHA發布的non-STEMI指南與2013年發布的STEMI指南都尚未提及此種ST段上斜型壓低伴有T波高尖為特征的左前降支完全閉塞心電圖改變。盡管2015年歐洲心髒病協會發表的ESC指南中僅提及：胸導聯及肢體導聯廣泛的ST段壓低伴有aVR的將罪犯血管指向左主幹閉塞或左前降支近端閉塞後使其三根主要分支受累。但是仍未明確地將以de-Winter ST-T改變為特征的急性心肌梗死歸類為急性冠脈綜合征(ACS)。
由於de-Winter ST-T改變心電圖存在ST段的上斜型壓低，無法被歸類為NSTEMI;沒有ST段抬高，亦無法歸類為STEMI。但是de-Winter ST-T改變心電圖所提示前降支閉塞非常嚴重，若沒有及時開通則將演變成透壁性心肌梗死，因此當遇到心電圖呈de-Winter ST-T改變時，我們必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關血管，挽救存活心肌。
