70歲男性，PCI術後出現心髒壓塞、呼吸衰竭、消化道出血等多器官功能障礙，病情凶險，診治經過令人影響深刻，值得與大家分享。

【病史】

70歲男性，5年前因急性下壁心肌梗死行PCI術，術後規律服藥。本次因“活動後胸悶、胸痛2天”以急性非ST段抬高性心肌梗死入我科，待手術。

既往胃潰瘍病史20年，慢性胃炎病史20年、胃出血病史、高血壓病史、高脂血症病史及PCI術後5年。

【實驗室檢查】

cTnI 0.92 ng/ml。

【輔助檢查】

心電圖

未見特異改變。

超聲心動圖

LVEDD 45 mm，LVEF 65%，左室下壁中間段心肌運動及增厚率稍減低。

【診斷】

冠心病

非ST段抬高型心肌梗死

陳舊性下壁心肌梗死

PCI術後

心功能I級(Killp分級)

高血壓病3級(極高危)

高脂血症

胃潰瘍

【診療經過】

本例患者存在心肌梗死病史，曾多次行介入手術，右橈動脈閉塞，吸煙史，高血壓病史、高脂血症病史、消化道出血史等危險因素，且GRACE評分為157分，考慮其在手術過程中極有可能出現並發症，在和患者家屬充分溝通後行PCI術。

冠脈造影提示LM-LAD近段可見支架影;LCX開口狹窄60%，中段狹窄60%;RCA近段狹窄60%，中段不規則，中遠段可見支架影，後三叉前狹窄80%，PDA開口狹窄90%，PLA開口到近段狹窄70%，中段狹窄80%。手術過程：送launcher MAC 3.0-30指引導管至RCA開口，造影示RCA開口及近段嚴重夾層，部分血流由RCA真腔至遠段;送Runthrough NS導絲通過夾層段，由真腔至RCA遠段，循導絲送Emerge 2.5 mm×15 mm球囊至RCA近段病變處，用12atm擴張，置入1枚支架，送Quantum Maverick 4.0 mm×12 mm球囊至支架至RCA開口處後擴張(22~26 atm)後，複查造影示RCA開口夾層消失，RCA近段狹窄解除。後對其他狹窄部位給予相應處理，重複造影可見主動脈竇RCA開口處少量造影劑滯留。術中給予普通肝素6500 U，因患者術中出現胸痛，給予嗎啡5 mg ih。術後血壓110/60 mmHg，心率72次/分。

術後2h，患者仍感胸悶、胸痛，心電監測提示心率67次/分，呼吸17次/分，血壓81/42 mmHg，SPO2 96%。給予0.9%NS補液、升壓對症治療。急行床旁超聲心動圖檢查，心包腔內可探及少量液性暗區，左室後壁積液深5 mm，右房頂積液深5 mm，左室心尖積液深7 mm，提示心包積液(少量)，左室肥厚，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低。

術後18h，患者胸悶、胸痛症狀加重，吸氣時為重，複查床旁超聲心動圖提示心包腔內可探及中-大量液性暗區，右室前壁積液深21 mm，左室後壁積液深10 mm，左房頂積液深9 mm，左室心尖積液深17 mm。此時，患者頭暈伴大汗、血壓最低達45/37 mmHg，持續低流量吸氧及補液治療後症狀未見緩解，因此行床旁心包穿刺引流術，抽出不凝血230 ml，症狀緩解;1h後，患者血壓再次下降，再次抽出不凝血250 ml。考慮心髒壓塞。

考慮本例患者RCA開口處異常，於是在心包穿刺術後眾多醫生陪護下急診行胸部大血管CT，提示竇底及升主動脈未見明顯異常(圖2)。

圖2

本例患者雖經血液自體回輸後初步穩定了生命體征，但不斷有血性心包積液抽出，故緊急轉至心外科行CABG手術治療(因出血情況嚴重，未明確其明顯的出血部位，遂RCA近段結紮)。術後予以IABP、呼吸機輔助支持，後期脫機。術後恢複良好，目前生命體征平穩，一般狀況可。複查超聲心動圖提示心包腔未見明確液性暗區。患者病情相對平穩後，於5月21日轉回我科。

患者5月11日至5月26日接受左頸靜脈三腔ARROW治療。5月23日拔除右股動脈鞘管，6月1日拔除尿管。

此時，患者全身狀況如下：前胸傷口愈合不好，有滲血;營養差(禁食、傷口不適造成進餐困難);排痰不暢(營養差造成咳痰無力、臥床造成痰液不易排出);消化道出血(潛血陽性、稀便、大便次數多，基礎病有20年胃潰瘍和慢性胃炎病史)。對患者進行綜合評估：腹瀉、消化道出血需禁食導致營養差、乏力，進一步致其排痰不暢和傷口愈合不良等情況。

患者在病程中出現發熱、便秘、鮮血便，康複新液灌腸後好轉，可開始進食少量易消化食物。6月22日6:00pm，患者食用冰楊梅後出現腹部不適，後伴腹痛，冷汗，右腹部反複疼痛。查白細胞21.4 g/L，白蛋白24.8 g/L，血鈉120.8 mmol/L;胸部及腹部超聲提示右側胸腔大量積液，膽囊壁厚。此時患者病情危重，出現重症感染，休克，腹痛原因待查(腹膜炎不除外)，胸腔、腹腔積液。

7月6日、7月7日分別抽取胸腔積液410 ml、900 ml。

針對患者此時病情，及時請心外科、感染科、普外科、超聲科及消化科聯合會診，建議：抗感染對症治療;患者存在發熱、腹痛、膽囊壁厚，建議擇期於超聲引導下行穿刺診斷;患者消化道出血，調整質子泵抑製劑治療;替格瑞洛90 mg bid調整為60 mg bid。

7月11日5:00pm，患者在扶起拍背咳嗽後，突發意識喪失、呼之不應，生命體征逐漸下降，血氧最低降到64%，吸痰後可有好轉，給予氣管插管，開通氣道，充分深部吸痰，應用簡易呼吸器輔助呼吸，補液、升壓、維持循環。生命體征平穩後轉EICU呼吸組繼續治療，此時患者神誌已清楚。轉入時診斷：冠心病 非ST段抬高性心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死 PCI術後 心功能I級(Killp分級);高血壓病3級(極高危);高脂血症;左側腎上腺腺瘤切除術;胃潰瘍、直腸潰瘍;急性膽囊炎;肝占位原因待查;胸腔、腹腔積液;呼吸性酸中毒;2型呼吸衰竭;感染性休克?急性胰腺炎?低蛋白血症。轉入EICU治療情況：(1)呼吸機治療，有效清理呼吸道;(2)持續心電監護;(3)祛痰清肺儀治療，促進深部痰液排出;(4)保留胃管，腸內營養，保證營養供應。

8月4日，患者出院，轉康複中心繼續治療。目前患者一般狀況良好，已停長期吸氧，每天3次霧化治療;心電監測提示心率80次/分左右;胃管未拔除，但患者已經可從口進食米粥;體力逐漸恢複中，做床邊坐起及站立練習;可坐輪椅進行簡單室外活動。

綜上，本例患者在住院期間出現多種問題：包括心髒破裂、呼吸衰竭、心髒壓塞、術後感染、消化道出血、腸炎、便秘、傷口愈合差、營養不良、胸腔腹腔積液、肝內占位。