心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常。隨著年齡增長，房顫的發生率不斷增加，該病在75歲以上人群中的發病率可達10%。房顫與卒中風險明顯增加有關，因此指南多建議合並多種風險因素的高危房顫患者接受抗凝治療以預防卒中。近20年來，相關研究不斷發展，本文將對這段時間內房顫診療領域的進展進行總結。

自1997年至今，心血管病領域啟動並完成了很多重要的房顫相關研究。我們首先要提到的就是AFFIRM試驗，該試驗於1995年啟動，進入21世紀後結束。這是首個在高危房顫患者中對比維持竇性節律 vs 抗凝加心室率控製的前瞻性試驗。在此之前，人們一直優選維持竇性節律，而將心率控製作為備用選擇。

一、心率控製 vs 節律控製

AFFIRM試驗首次發現，兩種策略所產生的全因死亡率並無差異。實際上，研究者所假設的很多節律控製獲益(症狀減少、運動耐受性改善、卒中風險降低、停止長期抗凝、生活質量改善及存活率改善)並沒有實現。為此研究者得出結論，心率控製是一種合理的一級治療選擇。這一結論非常重要，它也得到了RACE及多項小型研究的證實。

另一重要的研究是AF-CHF，該研究對比了充血性心衰合並房顫患者接受節律控製 vs 心率控製後的心血管死亡差異。研究者假設(並預期)道，與心率控製相比，恢複並維持竇性節律可使受試者的心血管死亡風險降低25%。試驗結果發現，兩種策略沒有使受試者的心血管死亡率產生差異。

該研究顯示心率控製同樣可以作為心衰合並房顫患者的一級治療選擇。為什麼會這樣?很大程度上來說，這是因為進入21世紀以後人們對心衰的治療得到極大改善。我們學會了使用β受體阻滯劑、降低後負荷、積極控製合並症。大多數患者在服用恰當的藥物(包括華法林)，這對患者的預後產生了重要的影響。

一項AFFIRM子研究對比了全部已知的抗心律失常藥物，來判斷哪種藥物在1年時能夠更好的維持竇性心律。在80/213家中心裏，節律控製組患者被進一步隨機，接受胺碘酮、索他洛爾或一種IA或IC類抗心律失常藥物治療。結果是胺碘酮輕鬆的擊敗了其他藥物，且該組患者1年時無心髒複律治療。但需要注意的是，即便是患者需要心髒複律或轉換其他抗心律失常藥物治療，仍有80%的患者可以維持竇性節律，且身體狀況良好。這意味著偶然的房顫複發並不代表治療本身的失敗。醫生更需要關心的是頻繁複發。同樣，在AF-CHF研究的節律控製組中，絕大多數時間處於竇性節律的患者與絕大多數時間維持房顫的患者的預後沒有顯著差異。這就表明，如果患者能夠積極抗凝並控製合並症，大多數房顫患者接受節律控製或心率控製後的結局是相似的。

二、新型口服抗凝藥物

相關試驗發現，非維生素K口服抗凝劑(達比加群、利伐沙班、阿呱沙班及依度沙班)與華法林同樣有效甚至優於後者，這些結論成為了此類藥物獲批的依據。在高危房顫患者啟動口服抗凝治療時，患者需經過5周的華法林用藥才能使血藥濃度達到治療水平，此後維持治療水平也存在困難，而新型藥物能夠在給藥後2~4小時內發揮保護作用。此外，華法林給藥難以管理，因為它能夠與很多食物和藥物發生相互作用，而使用新型藥物則沒有這些顧慮。綜上，這些藥物的上市是房顫抗凝領域的重要進展。

在過去的20年中，部分新型抗心律失常藥物也獲批上市，包括多非利特和決奈達隆。它們是良好的治療選擇，但房顫是一種複發性疾病。如果複發不頻繁，患者可以繼續使用此類藥物，即便他們偶爾需要心髒複律治療。

三、發病機製

房顫發病機製相關研究也取得了諸多進展。1998年，研究發現房顫的發生一般與肺靜脈觸發灶相關。所以至今為止，人們廣泛接受的唯一房顫消融技術就是肺靜脈隔離，因為該技術能夠阻止觸發灶對心房的作用，使患者保持竇性節律，當然有時這種治療還需輔以抗心律失常藥物。

但是，房顫的發病機製依然是值得人們去探索的一個難題，因為多數測繪技術仍不能充分的分辨其機製。目前有很多正在進行之中的研究，所以我們還有很多內容值得學習。有人認為房顫的發生與一種或多種局灶性及折返性因素有關。近期，筆者的團隊已經對持續性和長期持續性房顫患者的心房外膜進行了測繪，而且已經發現了一種新的房顫範例。

四、房顫消融

目前的房顫消融多為經驗性操作。目前來看，消融在新發房顫患者中的效果似乎是最好的，尤其是在年輕且沒有合並症的患者中。1年時，陣發性房顫的複發率約為40%，持續性或長期持續性房顫的複發率約為70%。

雙側maze外科消融手術也多為經驗性操作。在過去的20年中，這一技術不斷革新發展，並被用於房顫的治療。盡管近期數據顯示經其治療後的房顫複發率在30%~35%之間，但與導管消融後相似。

然而，2015年發表於《NEJM》的一項研究顯示，需行二尖瓣外科手術的房顫患者在術中隨機接受房顫maze消融或無消融治療。消融組患者進一步隨機接受單純肺靜脈隔離或雙側maze手術(包括肺靜脈隔離加其他病變位置)。最終結果發現，單純肺靜脈隔離組與雙側maze手術組患者的無房顫複發比例沒有差異。由此可見，對房顫發生機製的理解仍是改善治療及預後的關鍵。