個體化合理選擇分叉病變策略
歐洲分叉病變俱樂部建議大部分分叉病變患者直接采用單支架策略，然後再看分叉需要如何處理。但實際上，阜外醫院直接采用單支架策略治療的分支閉塞率大概在7%以上。因此，我並不讚同歐洲分叉病變俱樂部的推薦。我認為，對於每一位分叉病變患者，我們都需在選擇術式前進行合理的風險評估。中國的醫生很早就發現不能對每一位患者都采用單支架策略。對於更複雜的、分支閉塞風險更高的患者，可采用雙支架或積極保護策略；對於風險較低的患者，可使用單支架策略。
分叉病變分支閉塞風險的評估
至於什麼樣的患者或分叉病變屬於分支閉塞高風險，對於這一問題大家有很多不同的想法。依據既往研究及臨床經驗，大家普遍認為，真分叉病變、分叉病變角度偏小、主支或分支口部狹窄較嚴重時，分支更容易發生閉塞。我們的研究發現，我們並不能用真分叉病變、分支口部狹窄尤其是基線時分支口部狹窄來判斷患者發生分支閉塞的風險程度。其最大原因在於很多患者都接受了預處理，而預處理後很多患者分支口部的狹窄程度可得到減輕。我們當時連續研究了240例真分叉病變患者，結果發現，預處理後分支口部狹窄很大程度得以降低，25%的患者已經不能判斷其是否存在真分叉病變。就分叉角度而言，既往有些研究認為分叉角度越小，越容易發生分支閉塞。但是，回顧這些研究可見，這些研究基本上所入選的患者數量都不超過100例。我們通過對阜外醫院1200例連續患者的研究得出了與既往認知完全相反的結論，即分叉角度越大，分支閉塞風險更高。我們在既往發表的相關文章中，就其機製作了詳細解釋。總的來說，對於分叉病變，我們應具體分析病變的實際情況，如術前形態及預擴張後的形態，隻有這樣才能綜合評價分支閉塞的風險。
去年我們在JACC intervention上發表的一項研究中，公布了一個名為RESOLVE評分的係統。該係統根據6個獨立危險因素，其中包括三個主支特征，是指斑塊分布位置（位於分支同側還是對側）、分叉核部基線狹窄程度、支架置入前主支TIMI血流；一個分支特征，是指放主支支架的一刹那，分支或者預擴張或者不擴張時分支口部的狹窄程度；兩個涉及主支與分支的關係，包括主支和分支夾角的角度（角度越大分支越容易閉塞）、主支與分支的直徑比例（比例越大分支閉塞風險越高）。根據上述6個危險因素製定風險評估打分表，對每個分叉病變進行客觀評分，根據評分來預測其發生分支閉塞的風險。該評分係統中有4個因素是采用冠狀動脈造影定量分析（QCA）來解決，臨床應用起來非常不方便。我們後續研究將QCA評估指標轉換成為了目測方法（V-RESOLVE評分模型），通過目測來直接分析分叉病變的形態特點並對其進行打分。我們發現，12分左右是個非常危險的界值，總分≥12分的病變分支閉塞風險可達16%~18%，若總分低於12分則分支閉塞風險不足5%。通過該風險評估係統，如果發現分叉病變的分支閉塞風險接近20%，則需采用積極策略如雙支架並不過分；若分支閉塞風險很低，則沒有必要選擇雙支架這樣複雜而又花費高的策略，選擇單支架策略即可。
分叉病變邊支保護研究進展
我們目前正在組織開展一項全國性多中心研究名，入選分叉病變治療過程中分支閉塞風險較高的患者，將其隨機分為兩組，一組接受傳統保護方式邊支導絲保護（jailed-wire技術）以及積極保護方式（包括雙支架及拘禁球囊[jailed balloon]這兩種技術）。從目前入組的40多例患者來看，積極保護組的分支閉塞風險幾乎為零；而傳統保護組的分支閉塞風險則高達15%。這是一個有顯著差異的現象，相信我們很快能得出一個結論，即對每一個分叉病變我們對其進行危險分層，危險度越高的患者，應選擇積極保護策略。
生物可降解支架處理分叉病變的設想及前景
我們馬上要迎來生物可降解支架時代，在生物可降解支架時代我們不可避免地要處理分叉病變。這時將麵臨非常多的問題。我們知道可降解支架比較厚，對於需置入雙支架的患者，多層且很厚的支架絲重疊在一個位置勢必會影響患者的長期預後。從目前來看，我們尚缺乏隨機對照研究數據來指導我們應如何使用生物可降解支架處理分叉病變。
就未來而言，我有幾個設想。第一，使用可降解支架時應盡量避免雙支架的使用，因為支架絲過厚一定會影響管腔，阻礙血流，增加近期及遠期血栓形成的發生率。第二，若非要實施雙支架策略，建議在分支可采用普通藥物洗脫支架將其擴開後在主支使用可降解支架，有助於避免支架絲在局部過度重疊可能帶來的相關問題。還有醫生提出，在主支使用普通藥物可吸收支架，在分支使用可降解支架；經過一段時間後分支支架會降解消失，這樣就達到了在手術當時確保分支開放並在遠期保持良好效果的目的。我認為，這些策略都可能會在未來的臨床實踐中使用或在大規模臨床試驗中進行驗證。
