醫學論壇網訊（通訊員 張方方）3月8日，當大多數女性朋友都在沉浸在婦女節的節日喜慶中時，來自鄂州的準二胎媽媽佳麗(化名)，卻突發凶險無比的A型主動脈夾層，心髒大血管一旦破裂，母子二人隨時都有可能性命不保。懷孕8月即將臨盆，家中還有年輕的丈夫，7歲的兒子，一個本應完美的家庭，卻遭此巨變。緊急關頭，武漢協和醫院心外科、產科、新生兒科、麻醉科、手術室等十個學科的專家聯手，經過連續12小時的手術奮戰及術後精心的治療，終於成功挽救了這對母子的性命。
昨日，經過術後大半個月的治療，這對曆經生死的母子，病情穩定，轉危為安，康複出院。
凶險：準媽媽突發主動脈撕裂
35歲的佳麗是荊門人，去年7月順利懷上二孩。身體一向健康的她，前期產檢都十分正常。然而，今年3月1日，正在家裏陽台上釀衣服的她，突然感覺牙齒縫發冷，仿佛有一陣冷風穿過了她的身體。一陣寒意過後，她休息了一下，便也沒太當回事。
然而，接下來的幾天，佳麗感覺牙齒痛、背痛、腰痛、脖子痛，渾身不適，整晚失眠。就這樣休息了幾天，症狀不但沒有緩解，反而越來越重。
3月 6日，佳麗痛得再也忍受不了了，決定到當地醫院進行全麵檢查。通過心髒彩超檢查，當地醫生嚇了一大跳——主動脈夾層。主動脈是全身各髒器供血的大血管，壓力、血流量巨大，主動脈夾層是最為危險的疾病，被稱為‘定時炸彈’，夾層一旦破裂，母子性命堪憂。考慮到手術的風險極大，當地醫院建議，立即轉診到武漢協和醫院進行手術。
抉擇：大人孩子一個都不能少
3月7日，通過B超及磁共振等係列檢查，確診佳麗所患為I型主動脈夾層，竇性心律，心功能隻有II級，急需立刻手術，但手術風險極高。
主動脈夾層到底有多可怕?心外科主任董念國教授介紹，主動脈是身體的主幹血管，血流量巨大。主動脈夾層血管壁僅剩下一層薄薄的外膜，患者一個屏氣用力或是子宮的一次收縮，就有可能使主動脈發生破裂，引發大出血，導致一屍兩命。據不完全統計，急性A型主動脈夾層死亡率極高，48小時內死亡率高達50%，每延長1個小時，死亡率增加1%。我國僅主動脈夾層每年新發病例20萬，很多病人因得不到及時有效治療，或死亡或隨時麵臨死亡，而獲得手術機會患者最終生存下來的僅2%左右。時間就是生命。
患者入院隻有心髒彩超檢查，不宜行CTA檢查，隻用采用MRI完善術前檢查以確定手術方案。經與磁共振室聯係，同意開通綠色通道，盡快完善檢查，為手術提供客觀依據。
檢查結果提示：I型夾層診斷明確，累積主動脈全程，多個器官受累，為了挽救母親和胎兒，必需盡早手術。經過心外科主任董念國教授、產科主任鄒麗教授等相關學科聯合會診，最終為佳麗製定了先行剖宮產+子宮切除術，再行Bentall+全弓置換+支架象鼻術的心髒手術的同期手術方案。
在手術方案確定後，為保證手術順利進行，麻醉科針對患者的特殊病情，製訂了詳細、個體化的麻醉方案。麻醉科主任姚尚龍教授介紹，此次手術麻醉的難點在於既要保證母親和胎兒的安全，又要盡量減少全麻對胎兒的影響，同時要維持麻醉過程的絕對平穩。這就需要良好的麻醉深度、完善的血液動力學監測和精細化的麻醉管理作為支撐。經與手術科室協商，在做好手術的相關準備工作後，開始進行麻醉誘導，並在5分鍾後迅速娩出胎兒。一組麻醉醫生搶救新生兒，一組維持母親的生命體征平穩，避免因血液動力學的波動導致夾層破裂，危及母親的生命安全。
3月8日晨，按照預定方案，手術分步進行。將近12小時，同一個手術台上，兩台手術順利完成。
為了盡量減少麻醉對胎兒的影響，醫護人員調整了手術步驟，待所有準備工作就緒，由麻醉科陳向東教授團隊為佳麗進行全麻。產科鄒麗教授團隊先行剖宮產，在3分鍾內取出胎兒。考慮到佳麗兩胎均為剖宮產，疤痕子宮，而主動脈置換手術需要使用抗凝劑，可能導致子宮胎盤剝離創麵大出血，再加上胎盤子宮本身的因素，如引發失血性休克，止血困難，產婦極有可能下不了手術台。因此，為了降低手術風險，產科專家根據之前的手術方案，又立即為其實施了子宮切除術。
緊接著，心血管外科董念國教授團隊上台，在體外循環下，為佳麗實施了Bentall+全弓置換+支架象鼻術。主動脈夾層手術是心血管外科中技術難度最大的手術，涉及重要髒器多，死亡率高達20%以上，一直是棘手的世界性難題，因此被形容為“血流成河”，最終仍是“人財兩空”。主動脈夾層手術時間長，吻合口多，縫合技術要求高，順利也要7-8個小時。手術出血多，用血多。而且，此手術需要在深低溫停循環下完成，常規停循環時間20-30分鍾，術後凝血功能差，炎症反應重，可能發生多器官功能衰竭。患者術前心髒彩超提示：主動脈竇部擴張>5.0cm合並主動脈瓣關閉不全，隻有實施主動脈根部置換(Bentall)才能徹底消除夾層。我們采用了全新的主動脈弓部阻斷技術，縮短停循環時間至2分鍾，整個手術自中午12點開始，晚上8點順利結束。
整個手術麻醉期間，持續近十小時麻醉醫師始終守護在病人身旁，盡心嗬護，精細化管理，為手術順利進行以及母嬰生命安全提供了平台和保障!
患者第1天即清醒，第2天拔出氣管插管，第6天轉出監護室，進入普通病房，順利康複。
揪心：早產兒遭遇急性呼吸窘迫綜合征
術後，佳麗經過ICU內的密切觀察，於3月 日病情穩定，成功從ICU轉入普通病房，又進過進一步的治療，於3月 日成功出院。然而，出院後的佳麗，卻遲遲見不到寶寶。原來，寶寶自從生下來自後，情況就十分不好，轉入了醫院新生兒科進行治療。
寶寶一出生，新生兒科醫生通過快速評估，判斷這個早產寶寶存在缺氧窒息、呼吸急促等情況，需要立刻轉入新生兒科接受治療。孩子抱入新生兒重症監護室後，呼吸困難越來越嚴重，迅速完善血氣、胸片等相關檢查，結合寶寶出生時隻有8個月，肺部發育不成熟，考慮診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征。
新生兒科主任王琳教授介紹，新生兒呼吸窘迫綜合征主要是由於早產兒肺部不成熟，無法產生肺泡表麵活性物質，導致肺泡在呼吸過程中無法充分擴張，從而引起呼吸困難症狀逐漸加重甚至危及患兒生命的一種新生兒特有的疾病。最有效的搶救手段包括補充外源性肺泡表麵活性物質，在呼吸過程中幫助維持肺泡擴張，達到維持正常的氣體交換的目的。通過氣管插管，外源性肺泡表麵活性物質被注入孩子的肺部，持續正壓通氣支持下，孩子呼吸困難的症狀逐漸緩解，對氧氣的需求也有所下降。
當大家都稍稍鬆了一口氣的時候，3月9日下午，也就是孩子出生剛剛滿24小時的時候，寶寶再次出現了呼吸困難，立即複查胸片提示出現了氣胸、縱膈氣腫、肺部感染實變，結合孩子炎症指標明顯升高，考慮寶寶由於宮內感染，繼發了嚴重的急性呼吸窘迫綜合征，從而導致氣胸、縱膈氣腫等凶險的並發症。急性呼吸窘迫綜合征不同於新生兒呼吸窘迫綜合征，不僅僅見於新生兒，還見於兒童和成人，是由於嚴重感染導致肺泡表麵活性物質滅活和缺乏，引起極其危重的呼吸困難症狀，往往導致呼吸衰竭，死亡率極高。新生兒重症監護病房的醫護人員立即投入搶救——緊急氣管插管、呼吸機輔助通氣、再次使用肺泡表麵活性物質、強力抗感染、循環支持、糾正血糖電解質紊亂……然而常用的呼吸機模式仍然無法緩解孩子呼吸困難的症狀，時間就是生命，在王琳主任的指導下，使用高頻呼吸機通氣模式，開始是呼吸機參數極高，對於能否救回這個珍貴早產兒，醫護人員都捏了一把汗。
一個小時、兩個小時……一天、兩天……經過8天的時間，新生兒科醫生護士幫助寶寶終於闖過了呼吸關，寶寶成功撤除呼吸機，於3月23日順利脫氧。
萬幸：母子平安把家還
終於在3月24日，這個從出生就飽經磨難的早產寶寶，終於順利闖過了低血糖、心功能不全、呼吸暫停、重症肺炎、腎功能不全、消化道出血、黃疸、顱內出血等重重關卡，回到父母身邊，並於昨日在媽媽的陪伴下康複出院了。
據產科主任鄒麗教授介紹，高齡孕婦妊娠是引起主動脈夾層的另一個高發因素。多發生在圍產期的主動脈夾層80%為凶險的A型，急性發作者約24%死亡，如不能得到及時救治死亡風險驟增，1周內約70%死亡。妊娠合並動脈夾層破裂易發生誤診，其不典型症狀常被誤認為孕晚期因子宮增大引起的不適感或妊娠期高血壓等情況。甚至在發生猝死後仍被誤診為羊水栓塞。主動脈夾層合並妊娠如同雪上加霜，處理更為棘手，因心血管手術需要體外循環，胎兒麵臨宮內缺氧及死亡風險，故妊娠晚期多需先行剖宮產終止妊娠再行心血管外科治療。心血管外科手術需大劑量肝素抗凝，為避免產後子宮創麵不可控製的出血及感染，常需行預防性子宮切除。 妊娠合並急性主動脈夾層雖較罕見，但病情凶險，進展迅速，應盡早診斷，根據母嬰情況及夾層類型選擇合適的個體化治療方案是搶救患者及胎兒生命的關鍵。
佳麗的家人說，“當時聽說手術風險後，我們已做了最壞的打算。子宮切除，也是術前醫生跟我們充分溝通過的。生命至上，隻要母子平安，一切都不重要。也感謝醫生們在如此大的風險下，還願意陪我們一同共度難關。”
董念國主任說：“妊娠合並急性主動脈夾層臨床並非罕見，高齡二胎產婦是好發的高危人群，但急診手術母子雙雙獲救並不多見。且采用中低溫(28攝氏度)、停循環的主動脈夾層術式，可以說為國內首創，雖增強了手術難度和風險，卻最大程度減少了手術對患者的損傷。此例手術的成功是協和醫院強大綜合實力的體現。確切的說，有十個重要科室參與了此例危重病例的搶救：急診科，超聲科，放射科，心外科，產科，新生兒科，麻醉科，手術室，輸血科，檢驗科。衷心感謝整個聯合醫療團隊的無私奉獻，確保此例危重患者的治療獲得圓滿成功!”
(撰稿/張方方 圖片/劉坤維)
