近期，美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國心髒學會（AHA）聯合發布了2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）處理指南（以下簡稱：新指南）。新指南有何特點？較最近發布的歐洲2012版STEMI處理指南有哪些異同？國內臨床醫生應如何把握？本期特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈衛峰教授、北京大學人民醫院王偉民教授和中國醫學科學院阜外心血管病醫院顏紅兵教授對新指南進行解讀。
“歐洲和美國相繼更新的STEMI處理指南，及《第3版心肌梗死全球統一定義》，無疑是指導當前急性STEMI優化治療的關鍵性文件。在這種形勢下，我覺得非常必要對‘2010年中國急性STEMI診治指南’作適當修訂。”
“歐洲和美國的新指南為臨床處理STEMI帶來重要指導，而基於國內臨床實踐的思考與應用，則更具實際意義。”
“新指南篇幅明顯縮短，有關建議的文字描述更加簡潔，采用不同顏色來標示建議的級別，因此實用性更強。”
STEMI患者
沈衛峰教授和顏紅兵教授均指出，新指南強調了STEMI區域網絡管理，以達規定時間內進行再灌注治療目標的重要性。新指南要求所有STEMI患者在首次醫療接觸（FMC）10 min內（救護車內）記錄12導聯心電圖。對於症狀發作12 h內的STEMI患者應施行再灌注治療，優先分診到可實施直接經皮冠脈介入治療（PCI）的醫院。
可實施PCI的醫院
處理原則
●新指南推薦，患者一旦到達可實施直接PCI的醫院，應立即將其送至導管室（繞過急診）。FMC到使用PCI器械的理想時間應≤90 min；
●對有溶栓禁忌證、溶栓失敗[不能開通梗死相關動脈（IRA）或開通後再阻塞]、心源性休克或嚴重急性心力衰竭的患者，無論自FMC至直接PCI時間延遲如何，均應轉運後進行直接PCI治療；
●對於症狀發作12~24 h並有臨床和（或）心電圖進行性缺血表現的患者，可以考慮實施直接PCI；
●對血流動力學穩定的患者實施直接PCI時，不應對非IRA實施PCI。
●對心電圖證實STEMI、院外心髒驟停接受複蘇治療的患者，應立即給予冠脈造影和PCI；
●直接PCI時，常規應用導管血栓抽吸是合理的。
王偉民教授指出，由於目前證據的不一致性，新版歐洲和美國指南均將血栓抽吸術作為急診PCI的Ⅱa類推薦。
王教授認為，血栓抽吸的效果與術者的操作技術有關，目前研究結果的不一致可能和手術操作過程中血栓脫落導致遠端血管栓塞有關。我國目前急診PCI中已廣泛使用血栓抽吸術，而使用時應有所選擇。對於造影顯示有血栓影的病變，應積極行血栓抽吸。
支架選擇
顏紅兵教授在分析新指南時提到，在進行直接PCI時，建議置入裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）。
對無雙聯抗血小板治療禁忌證、依從性好的患者，優先考慮DES。BMS應用於出血高危、不能依從1年雙聯抗血小板治療或預期次年接受有創或外科手術的患者。而DES不建議應用於無法耐受或依從長期雙聯抗血小板治療的患者。
抗栓藥物治療
抗血小板治療 進行直接PCI術前應給予負荷劑量（162~325 mg）阿司匹林，PCI術後推薦小劑量（75~100 mg/d）長期維持。
所有STEMI患者接受直接PCI術前或術中應給予負荷劑量P2Y12受體拮抗劑，可選擇氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。對於直接PCI時接受BMS或DES置入的患者，應至少應用P2Y12受體拮抗劑12個月。
抗凝治療 沈衛峰教授指出，對接受直接PCI的STEMI患者的抗凝治療包括普通肝素[根據活化凝血時間（ACT）測值和是否聯合應用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑來調整劑量]和比伐盧定（單獨或與普通肝素聯合使用）。對某些STEMI患者直接PCI接受普通肝素時可靜脈給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（上遊或冠脈內給藥可能合理）。
對出血高危患者，與普通肝素＋GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑相比，更優先考慮單獨應用比伐盧定。直接PCI時不能單獨使用磺達肝癸鈉，以降低導管內血栓形成風險。
對STEMI合並心房顫動的患者，應結合CHADS2或CHA2DS2-VASc評分選擇抗栓方案。
如患者存在CHA2DS2-VASc評分≥2分、機械瓣換瓣、靜脈血栓栓塞或高凝狀態，則建議給予阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和口服抗凝藥物的“三聯抗栓治療”。而使用時間應盡量縮短，以防止出血並發症的發生，將國際標準化比值（INR）控製在 2~2.5。
當存在無症狀性左心室附壁血栓、前壁心尖部矛盾運動或無收縮時，亦可使用維生素K拮抗劑。
歐美新指南 異同評析
急診再灌注目標時間 60分鍾還是90分鍾？
王偉民教授指出，目前研究證據證實，越早給予再灌注治療，患者近遠期預後越好。
入院後90 min內施行PCI的臨床益處要大於超過90 min。而歐洲2012年更新的STEMI處理指南提出更嚴格的60 min內實施PCI的目標，是給我們心血管醫生的一個警示。我們須不斷改善STEMI患者的臨床治療路徑，使急診救治時間逐漸縮短。
雙聯抗血小板治療 1年還是6個月？
美國新指南建議，無論置入DES還是BMS，均應給予雙聯抗血小板治療1年。當然指南亦明確說明，如出血風險大於獲益，可提前停藥。而2012年更新的歐洲指南則建議STEMI患者置入DES後至少應用雙聯抗血小板治療6個月，置入BMS後則至少1個月，主要是認為目前證據不足以證明12個月雙聯抗血小板治療的臨床獲益。
王偉民教授認為，對出血風險低的患者應使用雙聯抗血小板治療1年，對於出血風險高（如老年、低體重、合並症多）的患者，可根據病情適當縮短抗血小板治療時間。另外，目前的研究證據都是在第一代DES時代獲得，而新型DES已被證實擁有較低的支架內血栓發生率，故雙聯抗血小板治療的時程須進一步研究證實。
氯吡格雷負荷劑量 600 mg還是300 mg？
王偉民教授指出，目前歐洲STEMI處理指南、美國STEMI處理指南和我國PCI指南均建議，急診PCI術前給予氯吡格雷600 mg。然而，目前我國很多醫院仍使用300 mg，主要還是擔心出血的問題。針對此問題，一方麵需要加強宣傳，另一方麵也需要在安全性方麵積累來自中國的數據。王教授認為，對於出血風險低的患者，應使用氯吡格雷600 mg負荷劑量，而對出血風險高（如老老年、低體重、合並症多）的患者，應采用300 mg負荷劑量。
不可實施PCI的醫院
處理原則
●如患者最初就診於無直接PCI條件的醫院，且自FMC至直接PCI時間延遲≤120 min，則應立即轉運至可行直接PCI的醫院；
●如FMC至實施直接PCI時間延遲>120 min， 則可在患者到達醫院<30 min內給予溶栓治療（無溶栓禁忌證時）；
●對症狀發生12~24 h的STEMI患者，如仍存在心肌缺血的臨床和心電圖表現，並提示可能累及大麵積心肌或血流動力學不穩定，亦可進行溶栓治療；
●接受溶栓治療的患者如發生心源性休克、嚴重心力衰竭，溶栓治療失敗或再阻塞，應緊急轉運到能實施PCI的醫院接受冠脈造影檢查；
●將接受溶栓治療成功的STEMI患者轉運至可行PCI的醫院，即使患者的血流動力學穩定，也是合理的，並於3~24 h內（但不應在溶栓治療後2~3 h內）行冠脈造影檢查或給予介入治療。
抗栓藥物治療
顏紅兵教授介紹道，接受溶栓治療STEMI患者的抗血小板治療包括負荷劑量阿司匹林162~325 mg和氯吡格雷300 mg（年齡≤75歲）或75 mg（年齡＞75歲）。 阿司匹林維持劑量為81 mg/d，氯吡格雷維持劑量為75 mg/d，至少14天，可以到1年。
沈衛峰教授在介紹抗凝治療原則時指出，接受溶栓治療的患者至少要接受48 h的抗凝治療，可以到8天或接受血運重建治療時。
抗凝方案包括：根據患者體重，靜脈注射並滴注普通肝素，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）為對照組的1.5~2倍；或根據患者年齡、體重和肌酐清除率情況給予依諾肝素，靜脈注射15 min後皮下注射。如估測肌酐清除率＞30 ml/min，靜脈注射首劑磺達肝癸鈉24 h後，皮下注射。
延遲PCI
處理原則 沈衛峰教授指出，溶栓或未接受再灌注治療的STEMI患者，如發生心源性休克、嚴重心力衰竭，或出院前接受無創性檢查結果提示中高危心肌缺血時，應行冠脈造影和IRA介入治療。對IRA完全阻塞超過24 h的１或2支冠脈病變的無症狀STEMI患者，如血流動力學和心電學均穩定，則不應行延遲PCI治療。
出院前非IRA介入治療適用於有自發性心肌缺血或無創性檢查結果提示中高危的患者。
抗栓藥物治療 顏紅兵教授介紹道，對溶栓治療後患者進行PCI時，抗血小板藥物治療的用量和使用原則與直接PCI相同。對未接受負荷劑量氯吡格雷、接受溶栓治療後24 h內接受PCI的患者，在PCI術前或PCI之時給予300 mg負荷劑量氯吡格雷；如在溶栓治療24 h後接受PCI，則負荷劑量為600 mg。PCI術後氯吡格雷的維持劑量為75 mg/d。
在溶栓治療時未使用負荷劑量氯吡格雷、並已知冠脈解剖的患者，可在溶栓治療24~48 h後給予1次60 mg負荷劑量的普拉格雷。PCI術後普拉格雷的維持劑量為10 mg/d。不建議有卒中或短暫性腦缺血發作的患者應用普拉格雷。
沈衛峰教授進一步補充道，如患者在PCI術前8 h已皮下注射依諾肝素，則PCI時不須追加劑量；對術前8~12 h皮下注射依諾肝素的患者，PCI時應靜脈追加依諾肝素0.3 mg/kg。
除上述主要內容外，沈衛峰教授還從冠脈旁路移植術（CABG）、常規內科治療等多方麵對新指南內容進行了梳理歸納。
外科手術
STEMI患者存在不宜PCI治療的冠脈病變且伴反複心肌缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭或其他高危表現（例如機械性並發症）時，應緊急進行CABG治療。對血流動力學不穩定和需要緊急CABG者，須行機械輔助循環支持。但對無心源性休克和不行PCI或溶栓治療的STEMI患者，症狀發生6 h內不行急診CABG治療。
應用體外循環的緊急CABG前可繼續服用阿司匹林，但盡可能在術前24 h停用氯吡格雷或替格瑞洛；替羅非班須停2~4 h，阿昔單抗則須停12 h。在非體外循環緊急CABG時，術前氯吡格雷或替格瑞洛應盡可能停24 h；而選擇性體外循環下CABG時，根據出血風險盡可能停用氯吡格雷或替格瑞洛5天，普拉格雷7天。
常規內科治療
STEMI患者如無心力衰竭、低心排血量、心源性休克或其他禁忌證（如PR間期＞0.24 s、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、活動性哮喘、反應性氣道疾病）時，均應自最初24 h開始口服β受體阻滯劑治療，並持續至出院後。
即使對有禁忌證的患者，24 h後應再進行評估，以決定是否可以使用β受體阻滯劑治療。
同樣，前壁心梗、心力衰竭或射血分數≤40%的患者，除非存在禁忌證，均應使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）。不能耐受ACEI者，使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
對已接受β受體阻滯劑、ACEI、射血分數≤40%、有心力衰竭症狀或糖尿病的患者，可給予醛固酮拮抗劑。
所有STEMI患者，如無禁忌證，均應開始強化他汀治療，並在24 h內測定空腹血脂水平。
並發症處理
對因心髒泵衰竭引起的心源性休克患者，無論從心梗發病至治療的時間延遲如何，均應行急診血運重建治療（PCI或CABG）。
對於不適宜接受PCI或CABG治療的患者，如無禁忌證，應給予溶栓治療。心源性休克但不能很快經藥物治療穩定的患者，可使用主動脈內球囊反搏泵。難治性心源性休克患者可用左心室輔助裝置給予循環支持。
對於STEMI後48 h以上存在持續性室性心動過速或心室顫動的患者，如心律失常並非由一過性或可逆性心肌缺血、再梗死或代謝異常引起，則出院前有置入埋藏式心髒複律除顫器的指征。對藥物治療無反應的症狀性心動過緩患者，可進行臨時起搏。
如STEMI患者並發心包炎，主張使用阿司匹林。如無效，則可使用解熱鎮痛藥醋氨酚、秋水仙堿或麻醉止痛劑。糖皮質激素和非類固醇類抗炎藥可能有害。
風險評估
對住院期間未行冠脈造影檢查的STEMI患者，出院前應進行無創性心肌缺血嚴重性評估，測定IRA狹窄的功能性意義，其亦可為出院後的運動方案提供指導。
所有STEMI患者均應測定左室射血分數。對最初射血分數減低並可能考慮置入埋藏式心髒複律除顫器的患者，應在出院≥40天時重新測定左室射血分數。
出院後管理
對STEMI患者進行出院後管理，應注重減少再入院。對所有STEMI患者實施有效的門診隨訪，包括基於運動的心髒康複治療、二級預防、遵循指南的治療及合適的飲食和活動。鼓勵STEMI患者戒煙和避免被動吸煙等。
此外，顏紅兵教授還提到了新版指南提出的8個未來的研究方向，即提高患者認識、建立和完善區域網絡救治係統、轉運和處理溶栓治療後的非高危患者、抗栓治療、再灌注損傷、非IRA病變的處理方法、預防心源性猝死和預防心力衰竭。
