1冠狀動脈內旋磨術的演變和發展情況
冠狀動脈內旋磨術（rotational atherectomy, RA）是在20世紀80年代初進行研製及開發的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA獲得美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準。此後，RA在臨床上得到廣泛應用。
RA作為經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一項重要技術，經曆過一個先熱［冠狀動脈球囊擴張術（plain old balloon angioplasty，POBA）時代］—後冷［裸金屬支架(bare metal stent，BMS)時代］—再熱［藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)時代］）的過程。在早期POBA時代，RA是POBA之外不可替代的斑塊消蝕（debulking）技術，可減少術後斑塊的彈性回縮。進入BMS時代，由於無法解決術後支架內再狹窄發生率較高的問題，RA也一度被忽視。隨著DES的發展，RA被重新定義為斑塊修飾（plaque modification）的重要工具。斑塊修飾強調通過旋磨頭打磨鈣化斑塊之後形成新的通道。一方麵RA開通的管腔方便後續治療器械通過；另一方麵RA能有效修飾鈣化病變，有利於支架擴張和貼壁，減少鈣化病變對DES上藥物的剮蹭。RA有效改變鈣化斑塊的順應性，從而方便支架的輸送和擴張，結合DES，可改善遠期預後［3］。
近些年，隨著國內PCI手術量的逐年增加，需要處理的複雜病例也越來越多；另一方麵，人口老齡化帶來的冠狀動脈鈣化病變比例隨之升高，更多的鈣化病變或一些複雜病變需要通過RA才能完成PCI。因此，RA也逐漸成為PCI術者所關注的技術。本文在2014年《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》［4］基礎上，結合中國專家的臨床實踐和共識，闡述RA的適應證、操作技術要點以及常見並發症的識別及處理，以期指導及規範中國心血管介入醫師在DES時代RA的臨床應用。

2 RA的適應證和禁忌證
RA適應證：（1）血管內膜嚴重鈣化病變；（2）球囊無法通過或無法充分擴張病變。
RA禁忌證：（1）旋磨導絲無法通過的病變；（2）明顯富含血栓的病變；（3）靜脈橋血管病變；（4）大於90°的成角病變；（5）嚴重螺旋性夾層。

3 RA操作技術要點

3.1 血管入徑的選擇

RA時根據旋磨頭的大小選擇橈動脈或者股動脈入徑，對大部分患者通過1.25 mm或1.5 mm旋磨頭旋磨以後可順利完成DES的置入，因此采用經橈動脈入徑可滿足RA的需要。

3.2 指引導管的選擇

大部分RA可以通過6 F指引導管完成，因為6 F指引導管可最大通過1.75 mm的旋磨頭。需要更大的旋磨頭時，建議使用股動脈入徑並選用更大腔徑的指引導管。指引導管彎型的選擇有助於在旋磨中提供更好的支撐力。目前，RA時大多會使用彎折較少的單彎指引導管（如EBU、XB等），可以減少旋磨頭在推送時的阻力，並提供較好的支撐力，避免在旋磨時由於向前推送旋磨頭將指引導管彈出冠狀動脈口部。當然，在選用這些強支撐彎型的指引導管時，需要避免指引導管深插。另外，指引導管頭端和冠狀動脈開口的同軸性非常重要，指引導管的不同軸會帶來旋磨導絲偏倚，導致旋磨頭順著旋磨導絲旋磨時偏向一側，存在夾層和穿孔的風險。指引導管選擇、是否需要側孔、彎折程度等需根據具體病變的情況而決定，還需要考慮冠狀動脈病變的解剖、支撐力大小等情況。

3.3 衝刷液的配置和快速衝刷

旋磨過程中需要用衝刷液持續衝刷，可以冷卻和潤滑旋磨頭、冷卻旋磨推進器氣動渦輪、防止冠狀動脈痙攣和起到衝刷旋磨下來的病變碎屑的作用，配置好的衝刷液需要放置在高壓鹽水袋中持續快速滴注。建議配方：500 ml生理鹽水中加入2500~5000 U肝素和1~5 mg硝酸甘油。另外，根據患者臨床情況（如有無心功能不全、有無低血壓等）酌情考慮是否加入適量維拉帕米（2.5~5 mg）。加壓袋壓力需大於患者收縮壓，建議在200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。

3.4 旋磨頭的選擇

目前，美國波士頓科學公司（Boston Scientific）生產的旋磨頭有以下幾種直徑：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mm、2.0 mm、2.15 mm、2.25 mm、2.38 mm及2.5 mm。國內常用前三種。在確定進行RA時，旋磨頭的選擇既要考慮血管入徑，也要考慮使用斑塊消蝕策略還是斑塊修飾策略。斑塊消蝕策略需要的旋磨頭/血管直徑比為0.6~0.8，在沒有DES的時期被用來替代球囊，更偏向於此策略。現今斑塊修飾策略被更多地作為開通管腔的方式，方便後續器械通過，旋磨頭/血管直徑比基本小於0.6。

3.5 旋磨導絲的使用

絕大多數RA使用Rotawire Floppy Wire（旋磨導絲）即可，但部分需要行經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）。使導絲先通過病變，然後用微導管交換旋磨導絲，將旋磨導絲通過病變後放置在需要旋磨的主支血管遠端並遠離病變，盡量避免放置在分支血管或主支血管最遠端的小血管中，以減少旋磨導絲被血管抱死或出現血管痙攣的狀況。旋磨導絲如果在最遠端的小血管中，旋磨時會出現導絲嵌入心肌，存在血管穿孔或導絲斷裂的風險。此外，應避免旋磨頭磨到旋磨導絲的遠端2.2 cm纏繞線圈顯影段，否則存在旋磨導絲頭端變形或磨斷的風險。

3.6 旋磨頭體外測試

旋磨頭進入指引導管之前需要在體外進行測試，如果旋磨頭轉速不對、旋磨頭聲響異常等需要重新調試、排除故障，直至轉速、聲響正常。

3.7 旋磨頭的進入及退出

在通過指引導管進入冠狀動脈的過程中一般緩慢推送旋磨頭即可，使旋磨導絲保持拉直狀態。如果血管扭曲，在指引導管內推送旋磨頭有阻力，可以低速旋轉將旋磨頭通過扭曲段；旋磨結束後退出旋磨頭時，采用X線透視下低速旋轉將旋磨頭退出指引導管。

3.8 旋磨轉速與速度下降

旋磨轉速一直是RA術者難以統一的熱點話題。在2015年《歐洲專家旋磨術共識》［5］中推薦13.5~18萬r/min的轉速範圍。有研究表明，相對較低的轉速能降低旋磨後血小板的聚集和血管中溫度的升高；另一方麵，旋磨轉速較低時每次研磨下來的組織較少，因此常需要術者耐心地多次來回推送和回撤旋磨頭，磨通血管時間更長［6］。目前建議，起始旋磨選擇轉速：13.5~18萬r/min，術者緩慢推送旋磨頭接觸病變並使旋磨頭在病變處作用2~3 s，隨後快速回撤旋磨頭至病變近端，恢複冠狀動脈血流，以便衝刷旋磨下的碎屑並促使心肌恢複灌注，減少心肌缺血，稍後再重複。如果重複數次之後旋磨頭無法完全通過狹窄處，則可適當提高轉速以方便旋磨頭磨通管腔，建議最高轉速不要超過22萬r/min。旋磨頭磨到病變時會有轉速下降，通常可接受的速度下降範圍為5000~10000 r/min，如果速度下降過快，超過了這個範圍，可能是術者在操作時推送旋磨頭用力過猛，極易發生旋磨頭嵌頓。如果反複高速旋磨數次後（轉速已達22萬r/min）旋磨頭仍然未通過鈣化部位，並且未見旋磨過程中有轉速下降的情況，需要警惕旋磨頭損耗的可能，建議更換新的旋磨頭繼續旋磨。

3.9 臨時起搏器的使用

旋磨右冠狀動脈或左回旋支時，為了預防房室傳導阻滯或緩慢性心律失常的發生，通常會使用臨時起搏器。現今，有經驗的術者在RA時，使用直徑較小旋磨頭且旋磨轉速較低的情況下，較少發生心動過緩，因此很少植入臨時起搏器，這樣可以防止因植入臨時起搏器而帶來的相關並發症。如果RA後出現心動過緩，可以囑患者用力咳嗽或靜脈推注阿托品。在右冠狀動脈或回旋支優勢血管旋磨時，可備好臨時起搏器或RA前給予阿托品，預防上述情況的發生。

3.10 RA終點確認

通過RA進行斑塊修飾後，如果球囊可充分擴張，可完成DES置入。另外，要注意RA後球囊的選擇不宜過小。

3.11 血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)在RA中的輔助作用

冠狀動脈鈣化病變根據病理解剖位置分為內膜、中膜、外膜或混合性鈣化（如按照腔內影像學標準則分為表淺、深層和混合性鈣化）。單純的中膜及外膜鈣化大多對介入治療的影響不大，可按常規操作，一般無需特殊處理。嚴重內膜麵鈣化直接影響器械的通過。一般認為，IVUS發現360°環形鈣化或鈣化病變弧度超過270°，無法通過球囊擴張來達到足夠的管腔，應首選RA。但是達不到270°的鈣化病變有時也會造成球囊難以充分擴張及支架通過困難、支架無法貼壁、支架釋放後膨脹不全或呈不規則形，可能會影響遠期預後。臨床上以下兩種情況可選擇RA：（1）表麵散狀鈣化。如果IVUS觀察下鈣化分散在2條以上的鈣化帶，從血管長軸看，鈣化帶是2條以上，即便從橫斷麵看不是270°以上，RA照樣可以有效地減少鈣化體積，預處理血管病變。對於這種病變尤其是分叉部位，RA非常適合。如果有分支，不旋磨鈣化斑塊可能導致支架置入的後續問題，比如斑塊移動、分叉脊部移位、分支閉塞。（2）偏心型鈣化。這種類型的鈣化病變是球囊擴張夾層和支架穿孔的最高風險因素，建議采用RA，但斑塊修飾的有效取決於導絲偏移方位。如果導絲偏移在病變處，即正常血管對側，旋磨修飾鈣化斑塊是非常有效的，旋磨頭必須緩慢推送。另外，IVUS能夠精確測量參考血管直徑，指導選擇旋磨頭大小（旋磨頭/血管直徑比<0.6），評估球囊預擴張效果，指導支架大小選擇，評估支架膨脹及貼壁情況。

4 RA並發症的識別及處理
4.1 並發症概述

若術者操作不當，RA易引起並發症。多項臨床研究顯示，RA並發症發生率為3%~8%［7-9］。常見並發症有冠狀動脈痙攣、慢血流/無複流、夾層、旋磨頭嵌頓、導絲斷裂及穿孔等。
4.2 冠狀動脈痙攣的處理

冠狀動脈痙攣多因RA刺激所致，常見於冠狀動脈的遠端。一旦發生冠狀動脈痙攣，應於冠狀動脈內給予硝酸甘油。必要時可經冠狀動脈給予維拉帕米或地爾硫艸卓，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發生低血壓及心動過緩。預防措施包括：（1）RA前/中冠狀動脈內給予硝酸甘油；（2）根據臨床情況在加壓衝刷液的生理鹽水中加入硝酸甘油和（或）維拉帕米；（3）RA時從直徑較小的旋磨頭開始；（4）單次旋磨時間不宜過長，一般應少於20 s。
4.3 慢血流/無複流的處理

RA術中慢血流/無複流較常見，主要原因是冠狀動脈夾層、微循環栓塞、血栓形成、遠端冠狀動脈痙攣、合並心功能不全、低血壓等。一旦出現慢血流/無複流，必須立即停止RA，檢查旋磨衝刷液是否在高壓狀態下衝刷（200 mmHg以上），並處於打開狀態。可以稍等片刻，待血流情況恢複，生命體征平穩後繼續實施RA。若等待之後仍無法恢複血流，可以在冠狀動脈內給予硝酸甘油、硝普鈉，必要時在冠狀動脈內給予維拉帕米或地爾硫艸卓，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發生低血壓及心動過緩。
4.4 冠狀動脈夾層的處理

RA導致冠狀動脈夾層的可能原因有：選擇的旋磨頭直徑過大、推進速度過快、旋磨導絲偏倚等。發生嚴重夾層時應停止RA，否則將引起更嚴重的夾層，甚至導致血管壁破裂。夾層的處理方法同常規PCI一樣，發生夾層後應確保旋磨導絲仍在血管中，並在真腔的情況下，使用球囊擴張，置入支架後，夾層會明顯改善或消失；如果不能置入支架，需轉至心外科進行冠狀動脈旁路移植術治療。
4.5 旋磨頭嵌頓的處理

旋磨頭嵌頓是RA術中非常嚴重的並發症，通常是由於操作不規範引起的：（1）操作手法不正確；（2）單次旋磨時間過長；（3）旋磨頭在病變中間停頓；（4）轉速過低；（5）推送旋磨頭用力過猛；（6）在已發生明顯夾層的病變中進行RA；（7）旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭的力度未完全釋放，在RA中啟動旋磨時，旋磨頭會突然彈進病變內從而出現嵌頓（尤其是1.25 mm旋磨頭）；（8）過度成角病變等。
發生旋磨頭嵌頓時：（1）可先嚐試將旋磨頭前送及後退撤出，或重新啟動低速或高速旋轉退出；（2）可以嚐試把旋磨導絲和旋磨頭一起拉出；（3）可將旋磨頭推送至病變遠端，重新再送一根導絲至病變遠端,送球囊至嵌頓處及病變近端擴張，然後嚐試將旋磨頭拉出；（4）將旋磨杆及旋磨導絲剪斷，通過剪斷的旋磨杆和導絲送入5進6導管至病變處或旋磨頭近端，將旋磨導絲和旋磨頭一起取出。若以上方式均無法解決時，應立即尋求心外科會診。
4.6 RA失速的處理
RA失速一方麵可能是旋磨頭嵌頓造成，另一方麵也可由操作失誤導致的機器故障所致。前者處理方法同旋磨頭嵌頓；後者需要排除機器故障，然後繼續旋磨。
4.7 旋磨導絲斷裂的處理
旋磨導絲斷裂的原因可能是RA時旋磨頭磨到旋磨導絲頭端顯影段的纏繞線圈造成的；也可能是對大於90°的成角病變行RA時，旋磨頭在成角處磨到拐彎後的旋磨導絲造成的。另外，旋磨導絲送至遠端小血管或分支小血管內亦容易導致旋磨導絲斷裂。斷裂的旋磨導絲通常難以從患者體內取出，可以嚐試抓捕器、球囊擴張回拉等方法，或者支架擴張貼壁等方法處理。
4.8 穿孔的處理
穿孔通常是由幾種情況造成：（1）病變嚴重成角（>90°）；（2）旋磨頭直徑過大；（3）旋磨導絲偏倚，偏心斑塊；（4）不適當的RA手法（用力推送而非“緩進快出”輕柔操作旋磨頭）；（5）旋磨導絲被放置在血管末梢，旋磨時導致末梢血管穿孔。
旋磨穿孔發生後，應立即退出旋磨頭，保留旋磨導絲。穿孔的處理同常規PCI時冠狀動脈穿孔的處理方法。根據穿孔的程度和具體臨床情況采取不同措施進行治療：（1）輕度穿孔（例如：對比劑外滲）可以用球囊低壓擴張貼在外滲處一段時間，觀察外滲情況是否好轉；（2）如果球囊擴張封堵後冠狀動脈穿孔未見好轉，需要置入帶膜支架，並根據情況進行心包穿刺，必要時球囊擴張封堵穿孔處，並立即尋求心外科會診。

5 計劃RA與非計劃RA
計劃RA是指在之前未發生任何器械使用失敗的情況下，主動使用RA處理病變。非計劃RA是指在RA之前器械嚐試失敗之後決定RA的策略。有研究顯示，計劃RA較非計劃RA能有效降低手術時間、造影時間，減少對比劑用量、預擴球囊使用量［10-11］。在臨床實際工作中，當預估病變鈣化較重、旋磨概率較高時，可主動使用RA處理，這種情況下能夠降低手術風險，提高手術成功率。

6 RA在特定適應證中的應用
RA的特定適應證包括：（1）無保護左主幹病變；（2）開口病變；（3）嚴重左心功能不全［左心室射血分數（LVEF）＜30%］；（4）彌漫病變（病變長度≥25 mm）；（5）成角病變；（6）慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)；（7）球囊預擴後出現夾層的病變；（8）支架置入後即刻RA。
對於以上特定適應證，需要有豐富經驗的術者並在有心外科支持的情況下進行RA。
6.1 無保護左主幹病變
雖然無保護左主幹病變RA風險較大，但對於外科手術高風險患者還是可供選擇的治療方式，尤其是當球囊無法通過或不能充分擴張時［12］。由於RA可能導致無複流/慢血流，有可能出現影響患者血流動力學的情況，建議從直徑1.25 mm的旋磨頭嚐試，分段RA。是否需要血流動力學支持，應根據患者左心室功能決定。
6.2 開口病變
冠狀動脈開口處嚴重鈣化的時候，反複球囊擴張有可能引起逆向夾層的形成，從而引發主動脈夾層。RA起到斑塊修飾的作用，分叉開口處RA可以減少斑塊移位的風險；冠狀動脈開口處的RA建議進行充分旋磨，可以采用斑塊消蝕策略，以利於支架的充分擴張及貼壁。冠狀動脈開口處的RA采用的指引導管要同軸性好，建議可以用較大腔徑的指引導管，這樣可以在指引導管內啟動旋磨，另外也可避免啟動旋磨時旋磨頭彈進冠狀動脈內而導致旋磨頭嵌頓。
6.3 心功能不全
由於RA導致無複流/慢血流的風險較大，因此對於心功能不全的患者施行RA有可能出現急性左心室功能衰竭。但對於外科手術高風險的患者，如果球囊不能通過或不能充分擴張，RA是唯一的選擇。以上患者RA時，建議從直徑1.25 mm的旋磨頭開始，分段旋磨，每次旋磨的時間盡量短。
6.4 長度≥25 mm的彌漫病變
由於彌漫病變研磨下來的碎屑相對較多，易引起慢血流/無複流，通常不建議采用RA。但對於有經驗的術者可以嚐試分段實施RA，無法一次性旋磨全段病變時，可以在近段先旋磨3次，形成一個新的旋磨平台，然後低速推進旋磨頭至新的平台，再依次旋磨中段和遠段病變。近、中、遠段旋磨中間間隔一定時間，讓血流充分衝刷，減少碎屑的堆積［13］。
6.5 成角病變
有經驗的術者對於60°以上、90°以下的成角病變可以行RA。需要注意的是，建議先選用直徑1.25 mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨出一個新的平台，此時旋磨導絲可以相對減少偏倚（避免旋磨血管外緣導致穿孔）；然後再旋磨成角拐彎處，避免旋磨頭頂在拐彎成角處，需要輕柔接觸病變而非用力推動旋磨頭；最後旋磨拐彎處的病變遠端。對於成角大於90°的病變一般不推薦RA，以免引起血管穿孔和旋磨導絲斷裂。
6.6 CTO
對於旋磨導絲可以通過，但球囊無法通過或擴張的CTO，RA是一種治療方式［14-16］。對CTO施行RA的難點是旋磨導絲的通過，通常都需要微導管交換，把微導管送至能送達的最遠端，然後經微導管送入旋磨導絲到達病變的遠端；如果微導管不能通過閉塞處時，可以將微導管送至病變內，嚐試將旋磨導絲直接通過閉塞處至遠端，並確認旋磨導絲位於真腔中。再選用直徑最小的1.25 mm旋磨頭開始旋磨，必要時可用直徑更大的旋磨頭（1.5 mm或1.75 mm）再次旋磨，以便提供更大的管腔麵積，利於後續球囊和支架通過。
6.7 預擴張後出現夾層的病變
通常鈣化比較嚴重的病變可直接采用RA技術，以降低手術風險。但如果沒有預先采用RA，反複預擴張球囊引起冠狀動脈夾層但又沒有將鈣化病變擴張成功時，可考慮采用RA［17］。此時應當從直徑最小的旋磨頭開始旋磨，采用分段旋磨，不急於一次性通過鈣化處，直至旋磨後球囊可以充分擴張病變。
6.8 支架置入之後的RA
支架置入之後如果支架未能充分膨脹，可以考慮采用RA對支架進行旋磨。由於這種條件下風險較高（比如旋磨頭嵌頓），旋磨時需要由經驗豐富的術者謹慎操作，常需要反複多次旋磨，每次旋磨出一個新的平台，然後再依次旋磨直至最終通過未膨脹的支架［18］。避免此種情況發生的關鍵是如何最佳預處理鈣化病變。
RA曆經二十多年的發展，已經被廣大心血管介入醫師認可。RA的應用給中國心血管介入醫師在處理複雜冠狀動脈介入手術時提供了有效的方法。DES時代，隨著支架再狹窄發生率的不斷下降，越來越多的複雜病變可以行PCI，RA聯合DES可以在支架置入前對鈣化病變進行有效的斑塊修飾（較大的即刻最小管腔直徑、較好的即刻管腔獲得、較低的殘餘狹窄率、較少的邊支閉塞），提高PCI成功率。
隨著國內老齡化的加劇，鈣化病變的發生率不斷增加，中國心血管介入醫師將麵臨越來越多的複雜病變，未來在完全生物可降解支架到來時，我們也需要做好支架置入前的血管充分預處理準備，RA將成為冠狀動脈介入醫師處理複雜病變的必備技術。

寫作組成員（按姓氏筆畫排序）：

馬劍英（上海複旦大學附屬中山醫院），王偉民（北京大學人民醫院），劉健（北京大學人民醫院），錢菊英（上海複旦大學附屬中山醫院）,葛雷（上海複旦大學附屬中山醫院）
共識專家組（按姓氏筆畫排序）：

馬禮坤（安徽省立醫院）,馬劍英（上海複旦大學附屬中山醫院），王禹（解放軍總醫院），王偉民（北京大學人民醫院），王貴鬆（北京大學第三醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院），毛曉波（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），方唯一（上海市胸科醫院），葉飛（南京醫科大學附屬南京第一醫院），喬樹賓（北京阜外醫院），劉健（北京大學人民醫院），孫勇（浙江大學醫學院附屬第二醫院），孫福成（北京醫院），李成祥（西京醫院），李建平（北京大學第一醫院），吳永健（北京阜外醫院），邱春光（鄭州大學第一附屬醫院），宋傑（南京鼓樓醫院），宋現濤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），沈珠軍（中國醫學科學院北京協和醫院），張立（四川大學華西醫院），張抒揚（中國醫學科學院北京協和醫院），陳玨（北京阜外醫院），陳紀言（廣東省人民醫院），陳良龍（福建醫科大學附屬協和醫院），陳紹良（南京醫科大學附屬南京第一醫院），陳韻岱（解放軍總醫院），周斌全（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），羅建方（廣東省人民醫院），荊全民（沈陽軍區總醫院），薑鐵民（武警醫學院附屬醫院），聶紹平（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），錢菊英（上海複旦大學附屬中山醫院），徐標（南京鼓樓醫院），高煒（北京大學第三醫院），陶淩（西京醫院），葛雷（上海複旦大學附屬中山醫院），葛均波（上海複旦大學附屬中山醫院），韓雅玲（沈陽軍區總醫院），傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），傅向華（河北醫科大學第二醫院），曾秋棠（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），溫尚煜（大慶油田總醫院），霍勇（北京大學第一醫院）

參 考 文 獻
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(收稿日期:2016-12-31)