安徽醫科大學第二附屬醫院心電科馬蘭，王黎，韓衛星
【病例1】
患者女性，73歲，主因“反複胸悶、胸痛10餘年，伴暈厥1次”入院。患者近一月來胸悶、胸痛加重，口服硝酸酯類藥物後較長時間才能緩解，三天前患者無明顯誘因突發暈厥，無眩暈、抽搐及口吐白沫等症狀。既往患冠心病史十餘年，口服硝酸異山梨酯控製。
入院查體：血壓100/60mmHg，神清，雙側頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，心界擴大，心率75次/min，律不齊，雙下肢輕度水腫。
心電圖示：頻發室性早搏，ST-T變化。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，不穩定型心絞痛；慢性心功能不全，心功能III級；心律失常，頻發室性早搏。入院後給予靜滴硝酸異山梨酯、口服阿司匹林等治療。患者入院第3天小便時突然暈倒，意識喪失，呈歎息樣呼吸，心電監護示心室顫動。立即給予電複律、胸外按壓、腎上腺素等搶救措施，經救治無效後死亡。
患者症狀發作時正處於動態心電圖監測期間，當時動態心電圖顯示：心室存在兩個節律點。通道一顯示：一種QRS波寬大畸形（V），頻率75次/min，另一種QRS波時限寬、振幅較小（V1），頻率66次/min，兩種節律點互不幹擾，互不影響。兩個節律點的QRS波形差別在通道三更為明顯，一種QRS波主波向下，時限約0.28s，另一種主波向上，時限約0.36s。QRS波形逐漸由相互融合到彼此分離，再逐漸融合，出現不同程度的融合波。此種情況持續約1min後轉為心室顫動。心電圖診斷：心室內兩個自主節律並存形成心室分離。
圖1 患者突發意識喪失時動態心電圖圖形
【病例2】
患者女性，19歲，主因“活動後胸悶、氣促一個月”入院。
入院查體：血壓100/70mmHg，神清，頸靜脈無怒張，兩肺未見明顯異常，心界向左下擴大，心率140次/min，律齊，未聞及S音，腹軟，雙下肢不腫。
心電圖示：竇性心動過速。心髒彩超示：左室增大、整體心肌活動受抑。
入院診斷：擴張型心肌病；慢性心功能不全，心功能III級。入院後給予血管緊張素轉換酶抑製劑、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物治療。患者住院期間發生3次室性心動過速、心室顫動，伴意識喪失，經積極搶救後意識恢複，病情轉穩定出院。該患者出院一月後複查動態心電圖示：頻發室性早搏；短陣室性心動過速；QT間期明顯延長，休息或心率增快時尤為明顯，最長QT間期達0.70s。半年後隨訪，該患者猝死。
患者住院行動態心電圖檢查期間突然出現意識喪失，當時動態心電圖提示：兩種QRS波形，一種QRS波寬大畸形，振幅較低，時限約0.28s，頻率約81次/min；另一種QRS波呈室上性，振幅較高，時限0.09s，頻率20耀40次/min，兩種節律點互不幹擾，互不影響。心電圖診斷：心室撲動伴室上性節律形成心室分離。
【討 論】
心室分離是一種特殊類型的完全性心室內阻滯，也是一種較為罕見的心律失常。心室分離多見於嚴重器質性心髒病患者或垂危心髒病患者的臨終期。心室分離與心室內存在廣泛彌散性病變發生傳導障礙有關，此時心室分離成兩個或多個互不相關的部分，阻礙心髒傳導係統和心室肌的電傳導，形成雙相阻滯圈而形成心室分離。
心室分離可分為單源性、雙源性、多源性三種類型，QRS波有以下幾種組合方式：①心室撲動或顫動伴室上性節律（竇性、房性、房室交界性）；②心室撲動或顫動伴心室自主節律；③室上性節律伴心室異位節律；④心室內有兩個或兩個以上互不幹擾的自主節律並存；⑤室上性激動經左、右束支下傳，分別激動左、右心室除極產生的兩種不同形態的QRS波。本報告中病例1屬於第④種，病例2屬於第①種。
本報告中的2名患者均在動態心電圖檢查過程中出現心室分離、心室撲動及顫動，綜合其臨床資料，以下幾點應引起重視：
①基礎病變：兩例患者分別為冠心病、擴張型心肌病，均具備產生心室分離的病理基礎；
②QT間期：病例1患者心室內兩個自主節律點所形成的QRS波均寬大畸形，QT間期明顯延長，表明大部分心室肌及心室內傳導係統病變廣泛，心肌電離散度增加，應激性增高，極易發生心室撲動或顫動，導致心髒驟停，而該患者的病情預後也的確如此。病例2患者為心室撲動伴室上性節律形成心室分離，該患者搶救成功後心電圖中QRS波均為室上性波形，提示心室肌及心室內傳導係統尚未發生不可逆的廣泛病變，經積極有效治療仍有存活希望，因此該患者住院期間雖發生3次室性心動過速、心室顫動，但都經搶救後恢複竇性心律，病情好轉後出院。病例2在隨訪過程中發現隨著病情的發展，QT間期明顯延長。綜合比較兩名患者的QT間期及其演變過程，提示QT間期可能與心室分離患者的預後有關，但這還須有較大樣本的研究來證實；
③心率變異性：兩例患者的心率變異性均減低，病例1患者為54.7ms，病例2患者為80.3ms。一般認為心肌的電穩定性依賴於迷走神經、交感神經和體液之間的精確平衡，心率變異性減低表明迷走神經活性減低，而一旦迷走神經活性減低，心肌的電穩定性下降，可致心室顫動閾值變低，易引起心室顫動和心髒性猝死。本報告中兩名患者均記錄到心室分離，但病例1患者的心率變異性明顯低於病例2患者，從這個角度而言，前者比後者更易發生心室顫動和心髒性猝死。
來源：中國循證心血管醫學雜誌，2011年6月第3卷第2期
