華盛頓時間3月19日上午，來自第66屆ACC年會上發布的一項最新臨床研究——ARISTOTLE公布。該研究旨在調查地高辛用於房顫患者的安全性，為臨床決策提供證據。結果發現，房顫患者服用地高辛，死亡風險增加，且風險跟血藥濃度成正比。

        研究簡介

        此研究共入選18201例患者，其中，有心衰狀態和地高辛使用情況等相關數據的患者共17897例。在這些患者中，5824例患者在試驗開始時已服用地高辛，4434例患者有地高辛血藥濃度的基線數據，6693例患者在入組時伴有心力衰竭。該研究的主要終點為因任何原因導致的死亡風險增加。該研究是迄今為止有關房顫患者服用地高辛的風險評估的最大且分析最全麵的研究之一。

        為了補償患者未按照隨機原則服用地高辛，研究者進行了傾向評分分析(一種統計學方法)。試圖通過比較服用或未服用地高辛患者的某些因素和協變量的不同來評估治療的效果。基於此，納入的因素包括患者的人口統計學特征，病史，器官功能指標，其他藥物如抗心律失常藥物的使用，地域特征，臨床背景即何處開始服用地高辛，心衰情況以及其他可以預測死亡風險的血液生物標誌物等。每個服用地高辛的患者與來自ARISTOTLE試驗的三個與之匹配的未服用地高辛的患者進行比較。

        結果顯示，與未服用‍地高辛的患者相比，房顫患者(伴或不伴心力衰竭)服用地高辛增加死亡風險。在已經接受地高辛治療並且對地高辛耐受的患者中，地高辛的使用與死亡的關係並不顯著。‍‍然而，在隊列研究中，死亡風險與地高辛的血藥濃度有關：地高辛血藥濃度每增加0.5 ng/mL，死亡風險增加19%。地高辛的血液濃度大於1.2 ng/mL時，死亡率增加56%。

        在ARISTOTLE試驗前並未服用地高辛，試驗過程中開始服用地高辛的患者其死亡風險更高。這些患者開始服用地高辛後任何原因導致的死亡風險增加78%，猝死風險增加了4倍。(趙允梓編譯，梅文秀整理)

        《中國醫學論壇報》邀請了上海中山醫院周京敏教授對ARISTOTLE研究發表觀點，請看——

        專家點評

        上海中山醫院 周京敏

        雖然洋地黃類藥物可以增強心肌收縮力，減慢心率，提高迷走神經的張力，緩解患者因心動過速導致的症狀、改善心功能，用於臨床已有200餘年的曆史，是臨床常用的心力衰竭和房顫治療藥物，但最近20年的研究卻對地高辛的作用提出了質疑。

        在心衰領域，發表於1997年的DIG研究未能證實地高辛降低心衰患者的死亡率。雖然該研究中地高辛減少了心衰惡化的住院率，但後繼分析發現這些作用與地高辛血濃度相關，地高辛血濃度高於1 ng/ml組患者死亡率明顯增加。DIG研究完成於90年代，當時β受體阻滯劑的應用尚未普及，隨著β受體阻滯劑應用的普及，在真實世界(realworld)的臨床實踐中，有研究發現地高辛無助於心衰的改善，甚至增加了死亡率。

        在房顫領域，ARISTOTLE的研究結果證實了對於房顫患者，無論是否伴有心衰，地高辛均無改善預後的作用，甚至增加了死亡的危險。該研究也發現了地高辛血藥濃度每增加0.5 ng/ml，死亡風險增加19%。地高辛的血液濃度大於1.2 ng/ml時，死亡率增加56%，尤其在研究前未服用地高辛的患者，任何原因導致的死亡風險增加78%，猝死風險增加了4倍。這些結果是否提示地高辛應用血藥濃度越低，風險越小，沒用應用的必要?

        雖然ARISTOTLE是房顫隊列的傾向評分分析，不是嚴格的隨機對照臨床試驗，有一定局限性，但該出人意料的結果還是要引起我們的高度重視。在未有更高質量的研究證明地高辛在房顫患者的有效性以前，“不用地高辛”可能是給患者的恰當治療。