研究簡介

浙江大學醫學院附屬第二醫院 王建安 劉先寶:

ACC 2017第3天公布了Raj Makkar團隊基於RESOLVE和SAVORY注冊研究的外科(SAVR)和經導管主動脈瓣置換(TAVR)生物瓣亞臨床血栓形成的觀察性研究，並同期發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌。

針對890名的CT資料齊全(RESOLVE研究626名、SAVORY研究264名)的患者，研究發現106名患者存在生物瓣亞臨床血栓，其中5人為SAVR術後(4%，n=138)，101人為TAVR術後(13%，n=752，p=0.001)。生物瓣亞臨床血栓的患者中跨瓣壓差大於20mmHg以及跨瓣壓差增加超過10mmHg的比例(12/88，14%)較瓣葉活動正常的患者(7/632，1%，p<0.001)高。服用華法林及新型口服抗凝藥(NOAC)的患者發生生物瓣亞臨床血栓的比例為4%(8/224)，明顯小於雙聯或單獨抗血小板聚集治療的患者的15%(98/666, p<0.001)。隨訪發現，生物瓣亞臨床血栓不增加腦卒中發生的概率，但與TIA、卒中和TIA的總和相關。此外，在瓣膜的類型上，生物瓣亞臨床血栓發生的概率分別為：Edwards係列14%，Evolut或CoreValve 6%，Lotus 14%，Portico 30%，外科瓣4%。針對58名(55%)瓣葉活動減退的患者，36名患者應用抗凝藥物(24名應用華法林，12名應用NOAC)3月後瓣葉活動恢複，未接受抗凝的22名患者僅有2名瓣葉活動恢複。

《中國醫學論壇報》邀請了浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安、劉先寶教授對RESOLVE和SAVORY注冊研究發表觀點，請看——

專家點評

浙江大學醫學院附屬第二醫院 王建安

浙江大學醫學院附屬第二醫院 劉先寶

點評RESOLVE和SAVORY注冊研究

通過該研究，可以給我們以下提示：

1、生物瓣亞臨床血栓發生的概率TAVR可能比SAVR高;

2、術後接受抗凝治療的患者亞臨床血栓發生的概率較低;

3、生物瓣亞臨床血栓可能與腦血管事件(TIA、卒中和TIA的總和)相關;

4、不同瓣膜類型之間生物瓣亞臨床血栓發生的概率有所差異;

5、新型口服抗凝藥可能對生物瓣亞臨床血栓的預防和治療有效等。

這些都為我們的臨床實踐提供參考，可能對未來的指南製定帶來影響。以TAVR抗凝策略為例，根據Raj Makkar團隊(NEngl J Med. 2015; 373:2015-24.)以及其他團隊前期的研究結果，2017年AHA/ACC瓣膜管理指南更新中新增了：出血風險較低的患者行TAVR後至少3個月的VKA(INR2.5)治療或許是合理的(IIa，B-NR);血流動力學穩定、疑似或確診為生物瓣血栓形成的患者在不存在抗凝禁忌的情況下使用華法林作為初始治療是合理的(IIa，C-LD)。

雖然該研究給我們很多很好的提示，但是我們不能給予過度的解讀，需要客觀的評判。TAVR組的平均年齡80.7歲，而SAVR組僅71.9歲(p<0.0001),而且臨床的情況也複雜得多，因此尚不能明確得出亞臨床生物瓣血栓的發生TAVR比SAVR高的結論;瓣膜活動受限組的平均年齡82歲，較瓣膜活動正常組78.9歲具有統計學差異，雖然其他合並症類似、房顫發生的概率更低(16%vs 30%，p=0.003)，但也隻能提示腦血管事件發生率可能較高(TIA、卒中和TIA的總和);瓣葉活動是否正常對硬終點死亡的影響是類似的，但長期隨訪結果未知;不同瓣膜類型入組的數量不平衡，也不能得出孰優孰劣的結論。此外，還存在著生物瓣亞臨床血栓如何診斷(由CT或超聲心動圖?在何時?)、發現後的治療策略如何製定(是否抗凝?NOACs還是華法林?多長時間?減少卒中與增加出血風險之間如何平衡?能否改善長期預後?)等臨床實際的問題。

但是，有兩點是可以明確的：第一、因為TAVR術後的抗凝、抗血小板策略迄今為止沒有定論，均為經驗性的，本研究將對今後TAVR術後抗凝策略的製定和指南推薦產生影響;第二、本研究為今後可能的隨機對照研究提供非常好的思路。