醫生是一項有挑戰的職業，臨床上總會遇到不一樣的緊急情況。阜外醫院楊躍進、李向東等就曾遇到這樣一則險象環生的特殊病例。

患者為61歲男性，因“間斷胸悶7 年”入院。入院診斷：冠心病、陳舊性下壁心肌梗死、冠脈支架置入術後。

冠脈造影顯示：前降支近段90%狹窄，第一對角支(D1)和D2從病變起始部和中間發出;右冠脈中段原支架通暢、遠段70%狹窄。遂給予冠脈介入治療。術前血壓100/80 mmHg，常規碘過敏試驗陰性;此外，患者否認藥物或食物過敏史。

在手術過程中，在前降支置入一枚支架後，出現慢血流和D2閉塞，血壓突降至50/30 mmHg，同時患者訴胸悶、憋氣，並持續咳嗽。

給予多巴胺3 mg靜推及硝酸甘油0.1 mg冠脈內注入，前降支血流恢複。但血壓難以維持，給予腎上腺素1mg靜推，血壓升至100/50 mmHg。考慮患者為對比劑過敏性休克，更換管道及對比劑，給予甲基強的鬆龍500mg 靜推×3次，腎上腺素2 mg 靜推+15 μg/min泵入，多巴胺500~1000 μg/min泵入，10 min後血壓穩定。

搶救期間開通D2，恢複TIMI血流1級，但出現支架內血栓和D1閉塞。患者症狀再次加重，並出現胸痛，給予嗎啡止痛，反複擴張前降支支架後血栓減輕。經多次嚐試導絲進入D1，血流恢複TIMI血流2級，但再次出現支架內血栓。

補充肝素10 mg，測活化凝血時間示303 s，於D1置入支架1 枚並對吻，前降支及D1 TIMI血流3級，但前降支支架內仍有血栓。於前降支原支架處置入Firebird2 3.5mm×23.0 mm支架1枚覆蓋血栓，並給予替羅非班泵入。

此時，患者病情已穩定，血管內超聲示：前降支和D1支架均貼壁良好，未見支架內血栓。30 min後造影示：D1 和D2血流≥TIMI 血流2級、無支架內血栓，右冠脈通暢無血栓，結束手術。

術後替羅非班續泵入24 h後停用，多巴胺和腎上腺素在血壓穩定後逐漸減量至停用，後好轉出院。

這個患者特別之處就在於慢血流、分支閉塞、支架內血栓及對比劑過敏性休克同時發生。

患者發生低血壓休克，為什麼考慮是對比劑過敏性休克所致?楊躍進等指出，這主要是基於患者雖有慢血流，但在很快恢複血流後血壓並未穩定。不考慮分支閉塞所致，是因為最初閉塞的D2很小，不致引起如此嚴重的低血壓休克。另外，在給予腎上腺素及甲基強的鬆龍後血壓才得以穩定。

其中，慢血流和分支閉塞也可能起到了推波助瀾的作用，而其後發生的支架內血栓則是在休克和慢血流基礎上的繼發改變。

在冠脈介入術中發生的過敏性休克，後果多很嚴重。但值得一提的是，術前碘對比劑過敏試驗的可靠性很低，因此術前識別對比劑過敏高危患者，對防止嚴重碘對比劑過敏反應的發生尤其重要。

對有藥物或食物過敏史等高危患者，術前要建立好靜脈通路，預防性應用苯海拉明、地塞米鬆等抗過敏藥物，盡量用非離子型碘對比劑。術中要早發現、早診斷、早治療，患者一旦出現胸悶、憋氣、惡心、血壓降低等過敏反應，要及時吸氧、保持氣道通暢。

藥物維持血流動力學穩定為重中之重，給予多巴胺、腎上腺素(首選)等維持血壓穩定，給予甲基強的鬆龍或地塞米鬆來抑製過敏反應的進一步發展，根據情況給予氨茶堿、阿托品、嗎啡、速尿等藥物。

來源：李向東，楊躍進，高立建，等. 經皮冠狀動脈介入治療後冠狀動脈並發慢血流、分支閉塞、支架內血栓和過敏性休克一例. 中國循環雜誌, 2016, 31: 1001.