口服抗血小板治療是急性冠脈綜合征(ACS)患者二級預防的核心措施。指南推薦非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者無論是保守治療還是介入治療都要立即啟動雙聯抗血小板治療(DAPT)並維持至少12個月，包括阿司匹林和P2Y12抑製劑。ACS後雙抗治療的保護作用是無可爭議的，但其持續時間一直是爭論的焦點。幾項研究顯示，延長DAPT療程可為ACS患者帶來臨床獲益。奧地利專家對當前的證據進行了綜述，撰寫了一份專家意見書，於2016年6月發表。這份文件可以幫助醫生來識別那些可從延長雙抗治療中獲益的患者。

在某些情況下，可考慮延長DAPT療程超過12個月。2013 ACCF/AHA STEMI患者管理指南推薦，接受藥物洗脫支架(DES)置入的高危患者可考慮延長P2Y12抑製劑治療至1年以上(IIb C)。2014 ACCF/AHA NSTE-ACS患者管理指南推薦，PCI支架置入術後患者使用P2Y12抑製劑治療至少12個月(I B)。ESC最新發表的NSTE-ACS指南認為，在仔細評估患者的缺血和出血風險後可考慮使用P2Y12抑製劑治療超過1年(IIb A)。

表 ACS患者雙抗治療的當前建議

RC：推薦類別，RL：推薦水平

a.替格瑞洛禁忌證：既往顱內出血或持續出血。普拉格雷禁忌證：既往顱內出血，既往缺血性卒中/TIA病史或持續出血;不推薦普拉格雷用於年齡≥75歲或體重<60kg的患者。

延長心梗後患者DAPT療程的建議(阿司匹林 100mg qd+替格瑞洛60mg bid)

除了良好地控製心血管危險因素(控製血脂、血糖、血壓、體重以及戒煙)，關於延長DAPT療程可參照以下建議。

◆ 患者選擇

☘ 延長DAPT療程的前提條件是評估患者的缺血和出血風險。

☘ 具備以下特征之一的患者推薦延長DAPT療程：支架血栓形成，再梗死，複雜冠狀動脈解剖，複雜介入術，嚴重的糖尿病，外周動脈疾病(PAD)，非終末期慢性腎髒病(特別是III期)。

☘ 無論心血管風險如何，存在以下情況的患者都不應該延長DAPT療程：既往有出血史或出血風險高(如，CRUSADE評分>40)，有TIA或卒中史，正在接受口服抗凝治療或長期服用非甾體類抗炎藥(NSAID)，虛弱，惡性腫瘤，IV–V期慢性腎髒病。

◆ 指征確定

☘ 急性事件，心髒介入醫師：使用替格瑞洛60mg bid延長雙抗治療的主要指征應在急性事件發生時確定，記錄在出院記錄中並加上解釋性論據。這個時間點一目了然，可以評估幹預和冠脈解剖的複雜性。

☘ 康複醫師：如果不是在急性期住院時做出的決定，那麼住院/門診康複可以提供一個很好的機會來告知患者延長DAPT的價值，期間可以在醫學監測下評估DAPT的初始耐受性。

☘ 急性事件後1年內，內科住院專科醫師：在12個月的標準DAPT結束前，使用替格瑞洛60mg bid延長雙抗治療的初始指征應基於前一階段DAPT的耐受性(無明顯的症狀性出血)和持續高缺血風險進行重新評估。如果存在指征，應繼續給予DAPT處方。

◆ 給初級保健提供者的說明

☘ 心梗後第1年使用替格瑞洛的推薦劑量是90mg bid;相應的普拉格雷劑量為10mg qd(老年人和低體重患者推薦劑量為5mg qd)，氯吡格雷劑量為75mg qd。延長DAPT使用替格瑞洛60mg bid已經獲得批準。

☘ ACS後12個月，替格瑞洛90mg bid、普拉格雷10mg qd或氯吡格雷75mg qd可直接換為替格瑞洛60mg bid(無負荷劑量)。ACS後12個月雙抗治療結束後，可不間斷繼續雙抗治療，盡可能長期使用，給予替格瑞洛60mg bid。

☘ 替格瑞洛60mg bid可作為延長DAPT的一部分，可在急性事件後2年內開始使用，也可以在前一階段DAPT結束後1年內使用。

☘ 替格瑞洛60mg bid可用於長期治療;已有治療3年的研究數據。