病例介紹

患者：

男，61歲，70kg。因“右側頜下腺腺瘤”入院，擬在全麻下行右側頜下腺腺瘤切除術。既往有高血壓病、冠心病病史多年，否認糖尿病、肝炎、結核等病史，無手術外傷史。神清，一般情況可。

輔助檢查：

血小板偏低，EKG示竇緩，24小時動態心電圖示阿托品試驗陰性，心髒彩超示左房增大。

手術前一日下午4時麻醉醫生術前訪視病人，病人不在病房，向耳鼻喉科醫生詢問患者病情，得知患者一直口服阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀鈣片，具體用藥劑量不詳，目前已經停藥20餘天(門診谘詢內科專家後)。

麻醉及搶救過程

8：15

，患者步入手術室，再次簡要詢問病史，入室開放靜脈，EKG監護血壓145/80 mmHg，心率54 bpm，SpO298%。

全麻誘導用藥：

長托寧0.4 mg，力月西2 mg，舒芬太尼25 μg，順式阿曲庫銨10 mg，依托咪酯16 mg。約2分鍾後氣管插管並聽雙肺呼吸音對稱，接麻醉機行控製呼吸。

術中麻醉維持用藥：

瑞芬太尼2 mg+丙泊酚500 mg持續泵注，七氟醚少量(1%-2%)吸入維持麻醉。

術中生命體征較平穩，未出現血壓心率大幅波動，至手術切下腺瘤時停止吸入七氟醚，縫合皮下時停止泵注靜脈全麻藥。

約10:15手術結束

。手控鼓肺，吸痰。

10:25

，患者逐漸蘇醒，呼之能應，此時血壓160/80 mmHg，心率90 bpm，SpO2100%，用常規靜注新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗殘餘肌鬆，觀察患者呼吸平順，潮氣量足夠，神誌清楚，應答反應可，肌力三級。

10:30

，放氣管套管氣囊，拔出氣管導管。並囑患者咳嗽(當時耳鼻喉科醫師在場)，吸口腔痰，繼續麵罩給氧觀察3分鍾，此時血壓155/85 mmHg，心率95 bpm，SpO295%，準備送患者出手術室，撤監護，繼續麵罩給氧，患者突然麵色青紫，呼之不應，立即麵罩給氧，向上級醫生求助。

10:35

，主任入手術室皮球輔助給氧，此時患者SpO2100%。

10:37

，心率突然下降至46 bpm，給予阿托品0.5 mg靜注，即接心電圖顯示室顫波，病人呼之不應，立即行胸外心髒按壓，氣管插管(患者有拒管反應)，胸外心髒按壓未恢複竇性心率，給予腎上腺素1 mg，心電圖顯示恢複竇性心律，聽診心音較弱，雙側瞳孔直徑正常，對外界刺激有反應。

10:40

，再次出現室顫，繼續行胸外心髒按壓，再次靜注腎上腺素2 mg，阿托品1 mg，利多卡因100 mg，仍未恢複竇性心律，雙側瞳孔直徑增大，對光反射弱，給予靜注地塞米鬆20 mg，碳酸氫鈉250 ml靜滴，甘露醇250 ml靜滴，持續胸外心髒按壓。

10:43

，給予200 J電除顫，心電圖示電機械分離，聽診心音無。

10:46

急請上級醫院麻醉科專家會診後指示：靜注腎上腺素1 mg後給予200 J電除顫，除顫後心電圖顯示恢複竇性心律，聽診心音有力，雙側瞳孔仍大，對光反射弱，立即行頭部冰袋降溫。

11:00

急請心內科主任，外科ICU主任會診。並給予多巴胺100 mg持續泵注，腎上腺素2 mg泵注，胺碘酮0.15 g泵注，此時血壓130/90 mmHg，心率120 bpm，SpO288%。搶救過程中輸液1500 ml，導尿後尿量約100 ml。

11:25

，患者帶氣管導管送至外科ICU繼續觀察治療。

12:25

，患者再次發生室顫，經藥物及電除顫後恢複竇性心律。再次請心內科會診;停止腎上腺素2 mg泵注，胺碘酮0.15 g泵注，給予多巴胺200 mg持續泵注。患者病情有向好的方向發展的跡象，生命體征穩定，雙側瞳孔逐漸縮小，對光反射可，尿量約800ml。

期間至15:00

，患者有明顯肢動。

15:15

，患者再次發生室顫，經一個多小時藥物及電除顫搶救後未能恢複心跳。

16:30

，宣布臨床死亡。

疑問

患者為什麼會突發呼吸心跳驟停?多次發生室顫原因是什麼?患者死亡原因?麻醉科對待此病患存在哪些缺陷?獲得的經驗教訓是什麼?

臨床思維要點

1、術前對患者病情估計不足，病史采集以及術前準備不充分;

2、呼吸心跳驟停後除顫不及時，間接導致患者最終猝死;

3、停用抗血小板藥物時間過長，又無替代治療;停用降脂藥無根據;

4、圍術期心肌梗死(PMI)或冠心病猝死符合患者一係列臨床表現，但最終依賴屍檢確診，患者家屬拒絕;

5、隻有小手術沒有小麻醉，麻醉前應仔細閱讀病曆，當麵采集病史，完善各項檢查，對患者全身情況有全麵了解方可無虞。

死亡原因簡要分析

三支病變，

患者及家屬術前隱瞞病史，曾在某三甲醫院做過冠狀動脈造影，結果為醫生建議其立即安裝支架，但患者由於經濟情況放棄。

患者一直服用阿司匹林腸溶片及阿托伐他汀鈣，而術前患者未入院前門診谘詢內科某專家後自行停藥二十餘日，未用低分子肝素替代治療，導致患者冠狀動脈內血栓形成或斑塊脫落，加上術畢拔管前吸痰刺激、用阿托品新斯的明拮抗殘餘肌鬆導致冠狀動脈狹窄或痙攣心肌嚴重缺血，我們認為這也是患者反複發生室顫的原因。

而除顫不及時，也是患者最終預後不好的間接原因，有指南指出：對於有冠心病的病患發生心跳驟停(室顫)，盡早使用電除顫(4分鍾內)。

麻醉科存在以下不足之處：

1、麻醉前訪視患者流於形式，導致對病情認識不充分，準備不充足;

2、搶救設施不完善;

3、與臨床科室缺乏溝通。