記者：近期，歐洲心髒病學會發布了最新的2016 ESC心衰指南，新版指南中有哪些亮點呢?您如何來解讀這些亮點呢?
張健教授：2016年歐洲對心衰指南做了更新，主要是依據近些年來我們獲得的一些先進的臨床證據做出的修改。這一版指南讓我們臨床中的心血管醫生感覺到更加親切、更加“接地氣”、也更加實用。比如說，首先在心衰的診斷、定義方麵，都強調了我們應主要依靠臨床的症狀和體征來做出判斷——要有典型的症狀以及典型的體征，再加上病人伴有結構的改變，同時伴有BNP或NT-proBNP的升高，我們才把他定義為心力衰竭。
第二點就是對BNP和NT-proBNP在急慢性心衰中的應用價值也做了區分。BNP和NT-proBNP對於急性心衰的診斷是具有診斷和鑒別診斷的價值的。其中指出，對於急診室中呼吸困難並且有心髒基礎病的患者，BNP>100pg/ml、NT-proBNP>300 pg/ml的時候，我們首先考慮發生了急性心力衰竭。在慢性心力衰竭方麵是作為排除標準，當BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml的時候，對於排除慢性心衰具有很重要的意義。這是很重要的一個改變。
第三是評價方麵，新版指南中強調了出現急性心衰時對外周灌注進行評價的重要性。提出按照外周肢端的溫度如濕暖、幹暖、濕冷、幹冷等，結合病人的血壓，對疾病嚴重程度做出判斷。實際上與我們中國2014版的指南是非常接近的。因此，從評價方麵來講，是更加貼近我們臨床實際應用的。
還有一點就是在診療的流程方麵，更加清晰、明了。對於慢性心衰的治療，強調有症狀的時候需要應用利尿劑，同時考慮應用ACEI、ARB、β受體阻滯劑或是螺內酯。同時強調在患者符合某些條件的情況下，可以選用伊伐布雷定、ARNI等一些新藥。對於慢性心衰的時候是否選擇行CRT也做出一些規定。我認為進步最大的就是要求必須在臨床標準治療3個月後患者仍不能恢複、並且符合完全性左束支傳導阻滯、QRS寬度大於150ms、竇性心律等條件的情況下進行ⅠA類推薦的治療患者才能獲益，如果QRS波寬度小於130ms，那麼我們認為意義不是很大。其實有關這一點，也是2014中國指南中早於ESC指南提出的正確觀點之一。
關於急性心衰，指南指出在不同的階段有不同的目標。在急診室中，首先要搶救生命、保護重要器官，主要目的是改善血流動力學;而在住院病房中，則注重病人的病因及誘因的尋找，同時進行規範化慢性心衰治療的藥物滴定。同時強調在出院之後要對病人進行管理，包括製定相應的嚴格的管理方案;規範化的調整藥物劑量。
記者：慢性心衰患者為何要管理心率?管理原則是什麼?
張健教授：對於心率的控製是一個恒久不變的話題。把心率控製在什麼範圍更好?以前我們一直是根據幾個大型的臨床試驗來說明。通常認為：當出現心衰時，我們把靜息心率控製在55次/分—65次/分這個水平，患者的預後是最好的。現在的證據依然是指向這個水平。那麼我們把心率控製在這個水平時患者的獲益究竟是不是很大，也有人提出了不同的意見。在我看來，在拿到新的證據之前，目前的證據依然是最強有力的。因此，我們要對病人的心率做相應的控製。通常我們對心率的控製主要是應用β受體阻滯劑，包括美托洛爾緩釋劑、比索洛爾(康忻)以及卡維地洛等。這三種藥物都有奠基石一樣的大型的臨床試驗證明了使用β受體阻滯劑之後降低了心率，能夠使病人全因死亡率降低34%-36%，猝死率降低40%-41%並且明顯降低病人的再住院情況。使得我們在既往20年的治療中取得非常大的進步。然而有一部分病人在使用β受體阻滯劑時會有一些禁忌，如氣道的問題、血壓不能耐受等等。對於這些病人，現在出現了一種新的藥物，也就是竇房結f通道阻滯劑——伊伐布雷定。指南中規定：在使用了β受體阻滯劑之後，如果心率仍然超過70次/分，我們就可以加用伊伐布雷定。SHIFT試驗證明：使用了伊伐布雷定的患者心率降低10次/分後，全因死亡率進一步降低18%，再住院率也降低了20%左右。從這個臨床試驗的證據來講，控製心率在心力衰竭的病人中是有必要的。也需要我們根據病人的具體情況進行個體化治療來控製好病人的心率，使病人能夠達到最大化的獲益。
記者：老年患者突發急性心衰應該如何應對?有哪些需要注意的地方?
張健教授：老年心衰患者的一大特點就是反複出現急性失代償性心衰。首先，我們需要對老年的心衰患者進行疾病教育，讓患者知道心衰的嚴重性。需要讓患者知道哪些行為會加重心衰的症狀。讓患者學會自我管理，減少心衰的加重。心衰加重的原因常常有：對進食水的情況控製的不好，液體負荷量過大;或是進食過飽，超過心髒所能夠承受的範圍。這個時候，我們要對患者進行教育，要他學會控製容量的攝入。
第二點就是感染，特別是上呼吸道感染。那麼天涼的時候就需要注意預防感冒，少去公共場合，減少感染的機會。一旦感冒需要進行積極的治療。
第三，規律的服藥是非常重要的。心力衰竭是一個長期的疾病，我們需要做很長時間的鬥爭。而不是說像大葉性肺炎一樣，使用抗生素治療之後就痊愈了。因此，要讓患者知道，作為病人，需要天天服藥。需要用藥物來獲得一個正常生活。要及時轉換角色，調整生活方式。
還有，老年患者必須認識到，一旦急性心衰發作，必須馬上到醫院就診，不能在家觀察下去。一些情況如夜裏不能平臥、開始出現咳嗽等心衰發作的苗頭，就需要馬上去醫院。還有一些突發的新發心力衰竭，這常見於老年心肌梗死的病人。病人突然出現胸悶、胸痛、氣短等，緊接著出現咳嗽、咳泡沫樣痰的情況，一定要立即到醫院處理，因為這種情況一般是危及生命的。
