經導管主動脈瓣置換術(TAVR)是治療重度主動脈瓣狹窄(AS)患者的一項革命性新技術。雖然目前被批準用於治療中高手術風險或不能手術的患者，但很可能逐步應用於低危患者。1月4日，《2017ACC成人主動脈瓣狹窄管理中經導管主動脈瓣置換術專家共識決策路徑》在線發表於JACC。該指南將幫助醫院和臨床醫生評估患者接受TAVR治療的資格、成功進行手術並提供適當的隨訪。
該指南主要包括四個方麵：1)術前評估;2)影像學檢查和檢測;3)實施TAVR的關鍵和注意事項;4)對TAVR後患者隨訪的建議，包括術後即刻管理和長期隨訪。指南強調了心髒瓣膜團隊的核心作用，以及與其他臨床醫生密切合作的必要性。
一、以本共識文件為治療指導的前提包括：
(1)考慮行TAVR的患者應患有《2014 AHA/ACC瓣膜性心髒病患者管理指南》所定義的重度症狀性AS;
(2)考慮行TAVR的患者應是有鈣化瓣膜AS的成人;
(3)考慮行TAVR必須基於《2014 AHA/ACC瓣膜性心髒病患者管理指南》的風險分層，評估外科主動脈瓣置換術(SAVR)的潛在風險、身體虛弱程度、器官係統功能障礙、手術特定性障礙，並結合胸外科醫師協會死亡預測風險(STS-PROM)評分(<4%為低危，4%~8%為中危，>8%為高危)做出綜合評估。
(4)心髒瓣膜團隊必須全麵參與TAVR的決策製定和實施。
二、TAVR前的選擇和評價
(1)共同決策。多學科協作心髒瓣膜團隊包括具有心髒瓣膜疾病專業知識的心髒病介入專家、結構性介入心髒病學專家、影像專家、心血管外科專家、心血管麻醉專家和心血管護理專業人員。
(2)初步評估。初步評估包括AS症狀和疾病嚴重程度的評估、標準臨床數據以及主要心血管和非心血管並發症的檢測。
(3)功能評估。綜合功能評價應包括虛弱程度、身體機能和認知功能的評估。此外，還應進行無效性評估(盡管手術成功但預期壽命<1年;2年時生存利益的概率<25%)。
(4)風險分類。考慮進行TAVR的患者的風險評估應包括STS風險評估，以及虛弱程度、主要器官係統障礙和手術特定性障礙的評估。除STS-PROM評分定義的低、中、高風險外，過高風險被定義為1年時死亡率和發病率>50%，危及≥3個重要髒器，嚴重衰弱或有嚴重的手術特定障礙。
(5)綜合風險效益評估。最終的治療決策應是個體化的，並基於臨床和影像學評估、風險評估、患者的目標和預期以及無效性考慮。
三、TAVR影像及評估
(1)一般原則和技術考慮：初步評估和AS嚴重程度分期最好應用經胸超聲心動圖(TEE);製定術前計劃需進行多模態成像，術中決策時應有主動脈瓣、主動脈竇和瓣環的複雜3D解剖。
(2)術前評估。術前評估包括主動脈瓣形態評估(瓣葉數量，鈣化和瓣葉運動評估)、主動脈瓣功能(AS嚴重程度)、左室幾何構型、主動脈瓣環大小以及主動脈根部測量。由於輸送鞘尺寸的大小，整個胸腹主動脈(胸大動脈血管、頸動脈和髂股血管)的血管成像至關重要。
(3)圍術期評價。多排螺旋CT(MDCT)可幫助預測最佳輸送角度，確定瓣環大小。操作可在X線透視下完成，也可應用TEE。對全身麻醉的患者，TEE可用於評估瓣膜位置、中心性和瓣膜性主動脈瓣反流(AR)、梯度即時評價和手術並發症。與TEE相比，圍術期 TTE的作用不斷增大。
(4)術後長期評估。推薦應用超聲心動圖評估手術後的瓣膜。可應用MDCT評估瓣膜解剖和瓣膜血栓形成，CMR結合TTE對AR進行量化評估。
四、TAVR操作
(1)術前計劃。術前計劃應包括瓣膜選擇、血管路徑、手術位置、麻醉注意事項和潛在並發症的預期管理。
(2)手術細節。手術細節包括麻醉管理、血管路徑、器械放置最佳透視視角的評估、抗凝治療、可能的瓣環預擴張、瓣膜運送和放置以及放置瓣膜後的評估。
五、TAVR後的臨床管理
(1)手術後即刻管理。TAVR後的即刻管理包括從鎮靜中蘇醒、術後監測、疼痛管理、及早活動和出院計劃。
(2)長期隨訪。長期隨訪包括：心髒瓣膜團隊在術後30天內的護理;之後正式轉至心髒病醫生處的護理;對於球囊擴張瓣膜和應用自膨脹瓣膜後，分別應用氯吡格雷 75 mg 6個月和3個月進行抗栓治療，並終身應用阿司匹林75~100 mg;其他心髒疾病的管理;在出院後、30天時進行超聲心動圖檢查，以後每年一次，監測TAVR後並發症;長期保持口腔衛生和預防性使用抗生素。
參考文獻
Catherine M. Otto, Dharam J. Kumbhani, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4.
