經導管主動脈瓣置換術(TAVR)是治療嚴重主動脈瓣狹窄(AS)患者的新方法。目前TAVR被批準用於不能外科手術或外科高危患者，未來有希望造福於中低危人群。
1月4日，美國心髒病學會(ACC)發布了TAVR治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識(下稱“共識”)，旨在為醫生提供更為詳盡的TAVR實踐指導。共識分為四部分，即術前評估、影像學方法、手術關鍵問題和術後隨訪建議。
一、TAVR術前患者選擇和評估
1. 多學科醫生協作製定手術方案
TAVR患者的管理工作，最好由一支優秀的心髒瓣膜治療團隊來完成。團隊應包括瓣膜病治療經驗豐富的心髒病醫生、結構性心髒病介入醫生、影像學醫生、心血管外科醫生、麻醉科醫生和護理人員。
2. 初始評估
包括對患者AS症狀和病情嚴重程度、標準臨床數據的評估，並確定心血管和非心血管合並症。
3. 功能評估
全麵功能評估應包括患者身體虛弱情況、生理功能和認知功能。此外，也可行無獲益評估(即使手術成功，預期壽命也<1年，2年生存獲益<25%)。
4. 危險分類
考慮行TAVR患者應進行STS危險評估、主要器官功能不全、不適宜手術條件評估。STS-PROM評分除了低中高危之外，1年死亡和患病風險>50%、≥3個主要器官係統功能不全、極度虛弱或存在嚴重不適宜手術情況者，可定義為極高危。
5. 綜合風險-獲益評估
應基於患者具體情況、臨床和影像學評估、風險評估、患者治療目標和預期、無獲益考量，製定個性化治療方案。
二、TAVR 影像學評估
1. 總體原則和技術考量
經胸超聲心動圖(TTE)是完成初始評估和AS嚴重程度分期評估的最佳技術手段。多模態成像能顯示主動脈瓣、靜脈竇和瓣環3D解剖影像，可用於術前方案設計和術中決策製定。
2. 術前評估
包括主動脈瓣形態(瓣葉數、鈣化和瓣葉活動度評估)、功能(AS嚴重程度)、左心室結構評估、瓣環大小和主動脈根部測量。由於瓣膜遞送管鞘較大，因此胸腹主動脈血管、胸部動脈血管係統、頸動脈以及髂股血管係統成像數據十分關鍵。
3. 圍術期評估
多排計算機斷層掃描(MDCT)有助於預測最佳遞送角度，確定瓣環大小。經食管超聲心動圖(TEE)亦可。TEE可用於全身麻醉下患者瓣膜置入、瓣周漏、跨瓣壓差和手術並發症評估。圍術期TTE的應用範圍有可能繼續擴大。
4. 長期術後評估
建議行超聲心動圖檢查評估術後瓣膜。可行MDCT 評估瓣膜形態和瓣膜血栓。心血管磁共振成像(CMR)可與TTE聯用，測定瓣周漏。
三、TAVR操作
1. 術前方案製定
包括瓣膜選擇、血管入路、手術部位、麻醉考量和潛在並發症管理。
2. 手術細節
包括麻醉給藥、血管入路、影像學最佳透視視圖評估、抗凝管理、瓣環擴張、瓣膜遞送和置入，以及置入後瓣膜評估。
四、TAVR術後臨床管理
1. 術後院內管理
包括蘇醒、術後監測、疼痛管理、早期活動和出院計劃。
2. 長期隨訪
術後30天由心髒瓣膜治療團隊隨訪，隨後移交負責的心髒科醫生。置入球囊擴張型瓣膜的患者，術後6個月采用75 mg/d氯吡格雷抗栓;置入自膨型瓣膜的患者，服用3個月同上劑量的氯吡格雷;終生服用75~100 mg/d阿司匹林。其他心髒病管理。
出院前、出院30天行超聲心動圖檢查監測TAVR術後並發症，隨後每年檢查一次。行心電圖監測術後並發症。長期保持口腔衛生，行心內膜炎預防治療。
圖1. TAVR手術決策流程圖。
共識製定前提
TAVR適應證：2014年AHA/ACC瓣膜病患者管理指南(下稱“2014指南”)確定的具有嚴重症狀的主動脈瓣狹窄(4期瓣膜病);成人鈣化性主動脈瓣狹窄。
考慮為患者實施TAVR前，須根據2014指南規定的危險分層，使用美國胸外科醫生協會死亡預測風險(STS-PROM)評分(低危<4%、中危4%~8%、高危>8%)，結合患者虛弱程度、器官功能不全和不適宜手術條件，評估患者的SAVR風險。
需由心髒瓣膜治療團隊參與製定手術方案並完成手術。
參考文獻
1. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4:[Epub ahead of print].
2. David S. Bach. ACC Expert Consensus on TAVR for Adults With Aortic Stenosis. ACC. Jan 04, 2017.
