2015年7月，法國重症監護學會(FICS)發布了《成人心源性休克治療管理專家建議》。該指南的核心包括單中心平台、多學科合作與流程化管理，單中心平台避免了患者轉運的風險，多學科合作是因為心源性休克源於心髒但波及全身，需全麵管理;患者心源性休克早期、中期和晚期的病生理學狀態不同，所以需要層次化、流程化的管理。FICS指南的主要內容包括心源性休克定義及病因、休克監測指標、血流動力學支持、院前和急診救護及休克後治療。

心源性休克定義及病因

心源性休克主要有三個方麵的表現：①持續低血壓，收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓自基線下降≥30 mmHg，持續時間>30min;②心髒指數顯著降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高;無循環支持情況下低於1.8 L/min/m2，有循環支持情況下在2.0~2.2 L/min/m2之間;③器官灌注受損體征(至少一項)，精神狀態改變，皮膚濕冷，少尿，血清乳酸水平升高。

心源性休克病因包括左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心髒破裂。2000年發表於《JACC》雜誌的休克注冊研究顯示，左室衰竭占到了心源性休克病因的78.50%。

FICS關於病因診斷的推薦

♥ 當心源性休克發生時，應常規尋找冠脈原因(強烈推薦);

♥ 急性心肌梗死發生時的心源性休克：

①所有發生心梗的患者都應該尋找心源性休克進展的預測因子，尤其是對於心率>75次/分並有心衰跡象者(強烈推薦);

②無論胸痛發生後的間隔時間是多久，對於急性心梗後繼發的心源性休克都應行冠脈造影檢查，之後進行冠脈重建術，包括應用血管成形術或特殊情況進行心髒搭橋術(強烈推薦);

③繼發於急性心梗的心源性休克或可能發展為心源性休克的心梗患者應該收入具備完整心髒支持的介入心髒學和心外科專業治療中心(強烈推薦)。

休克監測指標

無創監測：生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態、脈氧飽和度、心髒超聲等;

有創監測：中心靜脈壓(CVP)、動脈內血壓、漂浮導管等;

實驗室監測：血氣分析、肝腎功能、乳酸監測等。

監測時牢記一個公式：DO2=CO x CaO2(DO2 氧供給，CO 輸出量，CaO2 含氧量);還有兩個重要參數，即心輸出量(CO)與肺毛細血管楔壓(PCWP)，分別反映了心功能與左室舒張末壓。臨床上皮膚低溫預示著CO下降，肺部濕羅音、頸靜脈充盈、血管充盈(胸片)預示著PCWP增高。

重症監護FICS推薦

♥ 反複測定器官功能標記物(肝腎)(強烈推薦);

♥ 放置動脈導管來監測血壓(強烈推薦);

♥ 反複測定血漿乳酸含量(無腎上腺素治療的情況下)，來評估治療過程中休克是持續存在還是發生了逆轉(強烈推薦);

♥ 為明確休克的原因(心髒相關)，應完善常規超聲心電圖檢查，也可為後續血流動力學評估及並發症診斷和治療提供依據(強烈推薦);

♥ 置於上腔靜脈的中心靜脈導管應該間斷或持續監測中心靜脈氧飽和度ScvO2(強烈推薦)。

藥物治療

心源性休克的藥物治療主要包括血管收縮藥物和正性肌力藥物，血管擴張藥療效尚未得到廣泛的認可，存有較大爭議。常用的升壓/正性肌力藥物包括多巴胺(中等及大劑量)、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農及左西孟旦等。2010年發表於《NEJM》的一項隨機對照試驗(n=1679)顯示，心源性休克患者接受多巴胺或去甲腎上腺素治療4周後的死亡率無明顯差異。但替代終點分析顯示，去甲腎上腺素組的心律失常(房顫、室速及室顫)發生率明顯降低。

FICS推薦

♥ 通過正性肌力藥物和(或)血管活性藥物將平均動脈壓(MAP)升至至少65 mmHg，高血壓患者允許更高;

♥ 心源性休克患者應用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓(強烈推薦);

♥ 腎上腺素作為多巴酚丁胺及去甲腎上腺素的替代治療(弱推薦);

♥ 多巴酚丁胺用於心源性休克時低心排量治療(強烈推薦);

♥ 磷酸二酯酶峰抑製劑或左西孟旦不作為一線用藥;硝酸酯類藥物可致血壓降低，不推薦應用。

非藥物治療

血運重建(PCI/CABG)

♥ AMI血運重建包括溶栓治療、PCI和CABG;溶栓可減少心源性休克發生，但未能降低心源性休克患者死亡率;

♥ 無論胸痛發生後的間隔是多久，對於急性心梗後繼發的心源性休克都應進行冠脈造影檢查，之後進行冠狀動脈重建術，包括應用PCI或CABG(強烈推薦);

機械通氣

心源性休克時機械通氣的應用指征：出現心跳呼吸驟停進行心肺複蘇時;嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善者，特別是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒並影響到意識狀態時。

♥ 心源性休克時機械通氣方式：選用氣管插管和人工機械通氣方式，而無創性機械通氣方式在心源性休克時不宜選用。

主動脈內氣囊反搏術(IABP)

雖然相關研究沒有發現IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益，但數據顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACC STEMI指南對IABP的推薦等級是IIa/B，ESC STEMI實踐指南對其的推薦是IIb;ESC NSTEMI指南對IABP的推薦是III。

♥ 動脈內球囊反搏不應用於被有效控製的心梗所致心源性休克患者(FICS弱推薦);

體外肺膜氧合(ECMO)

單中心研究提示ECMO可改善患者存活率，但目前尚無大型隨機對照研究。

♥ 如果需要暫時的循環支持，最好用體外膜肺氧合技術(FICS強烈推薦);

♥ 在將患者轉運至專業治療中心之前推薦就地建立動靜脈ECMO循環支持(FICS強烈推薦);

歐洲STEMI指南對該治療的推薦是IIb/C。

左室輔助裝置(LVAD)

小規模研究顯示，LVAD較IABP改善血流動力學參數，但meta分析並未發現二者30天時的存活率差異。

♥ 如果手術團隊對病灶定位很有經驗的話，在心源性休克並發心肌梗死的治療中可應用Impella 5.0設備輔助(弱推薦)。

院外和急診救護

♥ 對於無明顯誘因的休克，在院前應考慮到心源性休克可能並完善12導聯心電圖(強烈推薦);

♥ 院前若沒有明確的急性肺水腫或右室負荷過大的征象，謹慎擴容是必須的(強烈推薦);

♥ 在院前和急診救護中，升壓藥選去甲腎上腺素(弱推薦);

♥ 氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應症特征，除了右心室梗死(相對禁忌症)(弱推薦);

♥ 冠狀動脈造影術應在明確的方案下進行(聯係電話、綠色通道、技術過硬的醫師以及術後床位)(強烈推薦)。

休克後治療

♥ 一旦心源性休克的急性期得到控製，應適當予以治療心衰的口服藥物並密切監護(強烈推薦);

♥ 在撤掉血管升壓藥早期，應使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰複發的風險，從而提高生存率(強烈推薦)。

總結 藥物治療可改善心源性休克患者的血流動力學，但無隨機研究證實改善死亡率;血運重建可降低心梗患者心源性休克死亡率;機械輔助裝置改善血流動力學優於藥物治療，但目前並發症發生率較高;盡管小規模研究發現ECMO改善患者死亡率，但包括ECMO在內其他機械輔助裝置均缺乏隨機對照試驗證據。