循證醫學模式在我國得到廣泛推廣，對推動我國醫療行為規範化起到了積極作用。近年出現了國內各專業、各領域指南與共識的“高產期”，心血管內科領域更是出現了“大躍進”的態勢。如何堅持患者利益和公眾健康第一的價值觀，把國際的先進經驗、研究證據和指南與中國的具體醫療實踐相結合?如何把指南闡述的針對一個個群體的“共性”推薦作為一般性原則，用於指導醫生每天遇到的一個個同一疾病、不同情況的患者的“個性”與“特殊性”?如何透過現象，揭示問題的本質?如何堅守住科學、道德和良心底線?是我們當前麵臨的重要問題和嚴峻挑戰。
一、盲目照搬照抄美國和歐洲指南的教條主義
2013年美國心髒病學學會(ACC)和美國心髒協會(AHA)關於血脂異常的指南提出取消血脂幹預目標，推薦高強度最大劑量他汀用於動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)二級預防的所有患者。2016年9月歐洲心髒病學學會和歐洲動脈粥樣硬化學會發布的新指南，對於極高危患者一方麵提出將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至1.8mmol/L以下，又提出對基線LDL-C為1.8-3.5mmol/L的患者，將LDL-C從基線下降50%;同時提出對於急性冠狀動脈綜合征(ACS)接受冠狀動脈介入的患者要用高強度最大劑量他汀，把LDL-C從基線水平下降50%;還提出隻有用至高強度最大劑量他汀後，LDL-C還不能達標的患者才可考慮聯合使用依折麥布和PCSK9抑製劑。
我們來看一下我國廣大ASCVD，包括ACS的患者，如果實現將LDL-C降至1.8mmol/L以下的目標，80%的患者僅需瑞舒伐他汀5-10mg/d;阿托伐他汀10-20mg/d和其他他汀的對等劑量。法國的80%ASCVD患者用的也是這一水平的他汀劑量。美國梅奧醫療中心最常用的他汀劑量也在這一範圍。
如果強調把基線LDL-C為1.8-3.5mmol/L的患者LDL-C都下降50%，就意味著每個患者隻能用瑞舒伐他汀20mg/d(中國不允許使用40mg/d劑量)和阿托伐他汀80mg/d。
這個劑量在中國患者一不需要，更為重要的是不能耐受。在HPS2-THRIVE研究中，入組了1萬多例中國ASCVD患者，結果明確顯示，接受中等強度辛伐他汀40mg/d，不僅LDL-C達標率明顯高於歐洲患者，而且嚴重不良反應(肝酶升高超過正常上限3倍、肌病、新發糖尿病等)是歐洲患者的10倍，程度也更為嚴重。有人說，這是辛伐他汀一個藥的問題。那我們回顧一下歐美國家做的IDEAL研究，患者隨機分別接受阿托伐他汀80mg和辛伐他汀40mg，接受前者治療的患者不但預後終點無明顯差別，而且不良反應，包括嚴重不良反應顯著增加。所有他汀的不良反應都與劑量相關，是一種“類”效應。
為什麼同種劑量他汀在中國和日本患者的不良反應會如此多於重於歐美患者?中日分別做過的他汀藥代動力學研究一致揭示，同等劑量的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在中國患者的血液濃度顯著高於歐美國家。他汀的作用主要在於其和肝髒相關受體的結合，而它們的不良反應都與血液暴露程度相關。日本沒有批準阿托伐他汀80mg ，並且無論在臨床試驗和臨床實踐中都堅持使用中偏小的他汀劑量，非常安全有效。匹伐他汀正因為在日本研發，才一直選用2mg/d左右的劑量，才成為至今唯一未發現有新發糖尿病的他汀。我認為關鍵是劑量的選擇，如果劑量盲目增大，匹伐他汀同樣可能出現這一不良反應。
ACS和PCI圍手術期突擊使用高強度最大劑量他汀基於小樣本、短時程、觀察替代終點的AMYDA係列研究，這根本不是高質量評估預後終點的隨機臨床研究。更為重要的是我國和東北亞模仿這一係列研究的臨床試驗，均未看到預後終點改善。
積極盲目照搬照抄歐美指南的醫生顧慮自己的研究結果陰性，在我國的研究中，將高強度最大劑量他汀用的時間明顯長於歐洲研究，仍以失敗而告終。而且不少參與研究的醫院反映，患者耐受不了阿托伐他汀80mg/d，隻好提前退出。因此，剛公布的中國血脂異常防治新指南和新修訂的ST段抬高型急性心肌梗死(STAMI)指南都一致不建議在ACS與PCI圍手術期短促突擊使用高強度最大劑量他汀。可就在中國血脂新指南定稿網上公布，雜誌已排版期間，根據歐洲更新指南，又有人提出要修改中國指南，主要提出要修改的正是對ASCVD患者將LDL-C水平從基線降50%，ACS的PCI突擊使用高強度最大劑量他汀。這兩點其實要改的是一件事，即重提完全不適合中國廣大患者的阿托伐他汀80mg/d。這在中國患者除了前述不必要，不安全，而且明顯拉高醫療成本。歐美國家阿托伐他汀10mg與80mg同等價格，而中國的阿托伐他汀80mg價格是10mg的8倍。中國指南明確在ASCVD患者，包括ACS接受PCI 患者將LDL-C降至1.8mmol/L以下。
並且眾所周知，STAMI後患者有自然出現的LDL-C低穀期，這時再突擊使用阿托伐他汀80mg/d顯得極為不可思議。
他汀降LDL-C，防治ASCVD的主導地位並無人懷疑。隻要能耐受他汀類藥物的ASCVD患者應首先用他汀類藥物。《國際循環》專刊發文故弄玄虛，提出“捍衛”他汀的主導地位，好像有人反對他汀的主導地位。實際上，這篇文章完全是為某藥企發聲，它要誤導臨床醫生的是要在每一個患者隻有用到某一他汀最大劑量不能耐受或還不達標時，才允許聯合用依折麥布等其他降膽固醇藥物，這正是上述我強調不合臨床實際的歐洲新指南的核心條文。
首先，如果貫徹中國新指南，大多數中國患者用中小劑量他汀即可把LDL-C降至1.8mmol/L以下。如中小劑量不能達到治療目標，他汀劑量倍增，降LDL-C療效僅為6%，而聯合依折麥布5-10mg，降LDL-C的效果可達到16%-20%。IMPROVE-IT研究就是針對ACS患者，開始就用中等強度他汀聯合依折麥布10mg，可將LDL-C降至1.53mmol/L，預後明顯優於LDL-C <1.8mmol/L。
強調首先用阿托伐他汀80mg/d者，認為RCT研究有80mg阿托伐他汀的證據。實際上，劑量是表麵現象。我們要透過現象揭示事物的本質。他汀劑量是科學，更是遊戲和陷阱!RCT對比的是阿托伐他汀80mg與10mg(或其對等劑量的普伐他汀40mg)兩個極端劑量或阿托伐他汀80mg對比安慰劑，得出的陽性結果。其實質是，隻有兩個極端劑量的阿托伐他汀能拉開兩組降LDL-C的幅度差別，還要回到他汀類藥物劑量倍增降LDL-C療效僅增6%的局限。隻有用8倍的劑量才能拉開降LDL-C療效的差別，體現出強化降LDL-C的預後差別;而在總死亡率已無差別。在IDEAL中，當將阿托伐他汀80mg與辛伐他汀40mg(相當於阿托伐他汀20mg)對比，結果就未能顯示減少預後終點，因為兩組間降LDL-C的差別不夠大，不足以改變預後終點。
一石激起千重浪。2013年底，ACC/AHA指南出台後，僅美國一個國家就先後出現數個不同的血脂指南。國際上也出現了不同反響。ACC/AHA不僅在中國，在美國也是難以落地的指南。歐洲的上一版指南相對較好，但新版指南是最混亂的一部指南。目前，最好的指南有三個：1、中國血脂異常防治指南2016;2、2013年國際動脈粥樣硬化學會的血脂指南;3、美國脂質學會的指南。
總之，在我國臨床實踐中，要堅持中國證據，中國數據，貫徹落實中國指南。⑴ 將LDL-C做為主要血脂幹預目標;⑵根據危險分層，將高、中、低危患者的LDL-C分別降至<1.8 、<2.6、和<3.4mmol/L;(3)中國大多數患者(80%)用低中等劑量他汀類藥物即可達標;⑷必要時聯合用5-10mg依折麥布;⑸混合高脂血症的患者，也可聯合使用非諾貝特。
二、商業利益幹擾指南與共識的製定與解讀
我國在ACS和PCI圍手術期突擊使用阿托伐他汀80mg，後又改為40mg，本身就是藥物生產企業市場部策劃的推銷藥品方案。“序貫療法”就是企業市場部精心策劃的市場口號。在中國指南修訂過程中，直至最後一刻，企業都在幕後活動，施加對指南的影響。指南公布後，如何解讀落實指南，企業動手很快，很出發出《國際循環》特刊，四處發放，混淆視聽。
值得關注的是，企業在用商業利益影響指南時，總是利用ACC/AHA和ESC這些國際有影響力的學術組織的指南條文說事。似乎他們講的就是聖經，就要照搬照抄。
三、指南不貼近臨床，不接地氣
指南從模式到格式都是國外舶來品。話說起來都洋腔洋調。什麼III類適應證是非適應證;同一個治療手段，可同時列在IA、 IIa或IIb ，不同醫生從不同角度去和患者溝通，IIb的推薦也向患者正麵推介。為什麼不用中國的表達方式?如明確適應證、相對適應證、效果不明確、非適應證或禁忌證。讓廣大臨床醫生一看就懂。
大量臨床實踐情況指南上沒有。越是複雜病例、疑難病例、危重病例，越沒有RCT證據，指南上越找不到答案。
而且指南的條文過於刻板，沒有給麵臨不同臨床情況的醫生留出更多選擇餘地。例如，I 類抗心律失常藥物的致心律失常作用的CAST研究，研究對象是心肌梗死後、左室射血分數下降的室性早搏或非持續性室性心動過速的患者，那麼，在心肌梗死後，左室射血分數正常或沒有心肌梗死的穩定性心絞痛患者的心律失常(如心房顫動)治療中能不能使用?沒有心力衰竭或心肌梗死的陣發性心房顫動患者，可不可以用一段胺碘酮，控製複發的局麵，在胺碘酮毒副作用未發現前，及時更換為莫雷西嗪或普羅帕酮?我聽一些專家給醫生講課，完全是刻板念指南的教條，根本不結合臨床實踐。
指南和共識的製定與解讀，一要堅持公益，旗幟鮮明抵製商業利益幹擾。二要反對教條主義，不盲目崇拜照搬外國版本，要結合中國的臨床實際，要有學術自信和臨床實踐自信;三要貼近臨床，接地氣，穿中國鞋，走中國路，為中國的患者服務，圓中國的健康夢。
