美國心律學會(HRS);歐洲心律學會(EHRA);亞太心律學會(APHRS);拉美心髒起搏與電生理協會(SOLAECE)於去年發布的《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律轉複除顫器程控及測試優化專家共識》(《共識》) 是國際上首個有關ICD程控及測試優化的指南。
阜外醫院張澍教授作為亞太心律學會的代表參與了該指南的製定。 他指出，該共識填補了ICD/CRT-D程控優化的空白，基於各大臨床研究結果全麵係統地圍繞四個主題：ICD的抗心動過緩的起搏模式及頻率設置、心動過速檢測設置、心動過速治療參數設置及植入術中除顫測試給出了標準化程控及優化的指導建議。
張澍教授就本《共識》中不同於既往指南及專家共識的更新部分進行了解讀。
1 抗心動過緩的起搏模式及頻率設置
《共識》針對患者是否合並心動過緩起搏適應證等綜合因素，給出單、雙腔ICD的選擇在此基礎上給出了更為詳細的解釋和建議，並增加了對於心髒再同步治療除顫器(CRT-D)參數優化的建議。
對於合並竇房結功能不全或變時性功能不全的患者，首選DDDR模式。對於病態竇房結綜合征合並房室阻滯的患者，其下限頻率設置應根據患者的基礎疾病進行個體化調整;上限跟蹤頻率應高於最快的自身竇性心率。
對於永久性心房顫動(房顫)合並高度房室阻滯伴變時性功能不全的患者,首選VVIR模式;建議提高下限頻率(如70次/min)以補償房顫所引起的心房充盈障礙並限製上限傳感器頻率(如110~120次/min)以減少過度起搏所引起的起搏器綜合征，尤其對於合並冠心病的患者。
共識推薦在常規程控中應避免過度延長AV間期，通常不應超過250~300 ms。需特殊強調的是，對於合並肥厚型梗阻性心肌病的患者為改變心室激動順序，通常需將AV間期程控至120~150 ms。對於長PR間期合並左心室功能不良的患者，優先選擇CRT-D治療。
《共識》建議，應通過AV間期優化增加雙心室起搏比例，並盡可能提升至98%以上。對於自動優化調整AV/VV間期，《共識》引用了AdaptivCRT研究及CLEAR研究結果，首次給出了Ⅱb類推薦。
2 心動過速檢測設置
如何減少不必要的電除顫治療一直以來都是臨床關注的熱點問題。《共識》基於各大研究結果作出推薦，對於一級預防患者，可將識別頻率程控至200次/min。針對二級預防患者，由於尚缺乏大規模臨床研究證據支持，可根據術前發作的VT頻率進行設置，設置2~3個治療區並將VT區識別頻率設定為低於所記錄的VT頻率10~20次/min。
《共識》同時指出，如果患者接受抗心律失常藥物(如胺碘酮)治療，需相應降低ICD的識別頻率。
SVT鑒別功能在事件滿足(VT區)初始識別標準後啟動，合理地利用SVT鑒別功能有助於減少不必要的放電。單腔ICD輔助識別功能主要包括QRS形態學鑒別，穩定性及突發性鑒別。
《共識》指出，在使用穩定性進行鑒別時應注意兩種特殊情況：①房顫心室率>170次/min時，心室間期可能會相對穩定;②使用抗心律失常藥物可能會引起單形性VT的間期不規整或多形性 VT發作頻率降低，落入SVT-VT鑒別區。
《共識》推薦在術中測試心房導線感知功能，並最大程度地避免遠場R波感知及心房感知不良，建議在急性期過後再開啟SVT鑒別診斷功能，以確保鑒別診斷不受心房感知問題所影響。對於SVT鑒別診斷應用的頻率範圍，《共識》推薦不應超過230次/min。
對於ICD心室過感知的問題，《共識》也給出了明確的指導建議。由於T波過感知無法預知，《共識》建議植入時應在確保感知VF的前提下開啟最小化T波過感知功能。對於由導線磨損及斷裂所引起的噪聲而產生的過感知，當前的識別方法主要基於其3種特征性表現：①短RR間期異常心室激動;②短時且反複出現;③雙極電極除顫EGM中過感知信號缺失。
對於新型的全皮下ICD(S-ICD)，《共識》同樣給出了如何避免不恰當電除顫的參數設置建議。
3 心動過速治療參數設置
ATP治療VT的安全性及其提高生存率的有效性已經得到了整體上的肯定，而且在ICD充電期間給予ATP治療已被證實是安全有效的。VF持續時間延長可能會導致除顫閾值(DFT)的增高，因此《共識》推薦將VF區的首次除顫能量程控至最高水平，並推薦應將ATP設定為一線治療方法合理設置相關參數。
4 植入術中除顫測試
《共識》敘述了不進行除顫測試的主要原因是顧忌除顫測試可能引起相關並發症，包括：麻醉導致的心肌收縮抑製，呼吸抑製;未經係統性抗凝的房顫患者，除顫測試時房顫轉複導致的心腔內血栓脫落，進而引發腦卒中及短暫性腦缺血發作;持續低血壓導致腦部灌注不足;由於VF或多次電除顫導致的心髒電機械分離甚至死亡等。《共識》同時也指出，上述並發症的實際發生率極低。
基於SIMPLE及NORDIC-ICD兩大研究結果，《共識》推薦左胸經靜脈植入ICD的患者術中可不進行除顫測試。同時強調，不進行除顫測試的前提是：確認導線固定及連接良好、感知功能(>5~7 mV)及起搏閾值在合理範圍內。對於其他諸如梗阻性肥厚型心肌病、離子通道病、右胸經靜脈植入或者不確定導線固定位置及功能，或右胸經靜脈ICD更換時，《共識》推薦進行術中除顫測試。
對於S-ICD，尚無證據顯示其免予除顫測試是否安全有效，因此《共識》建議常規進行術中除顫測試。
來源：張澍. 2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律轉複除顫器程控及測試優化專家共識解讀. 中華心律失常學雜誌, 2016, 20.
