心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。根據2004年所發表的數據，我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達30％以上[1,2]。血栓栓塞性並發症是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發生率（約5％）是非房顫患者的2~7倍[3-6]。預防卒中的新發與複發應成為房顫患者綜合管理策略中的主要內容。越來越多的研究證實，對於發生卒中風險增高的患者，合理應用抗凝藥物有助於顯著降低缺血性卒中的發生率，然而在我國大多數房顫患者未得到抗凝治療[1,2]。進一步增強對房顫及其並發症危害性的認識、加強血栓栓塞並發症（特別是卒中）的預防對於改善患者預後進而減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔具有重要意義。目前已有多種口服抗凝藥物應用於臨床，如華法林、達比加群、利伐沙班、阿呱沙班等。為促進與規範房顫患者的抗凝治療，降低缺血性卒中等血栓栓塞性並發症的發生率，中華醫學會心血管病學分會、中華醫學會心電生理和起搏分會、中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國生物醫學工程學心律分會、中國醫師協會循證醫學專業委員會、與心律失常聯盟（中國）組織國內專家製定了此專家共識。

1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則

　　合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性並發症的風險。因此，在確定患者是否適於進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，隻有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性並發症的風險時方可啟動抗凝治療。房顫患者發生缺血性卒中的風險水平與其基線特征密切相關，根據基線特征對患者進行危險分層是製定正確的抗凝治療策略的基礎[7]。目前CHADS2評分係統是臨床應用最為廣泛的評估工具，其計分方法如表1所示[8]。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。

　　雖然已有確鑿研究證據表明，為血栓栓塞事件風險增高的房顫患者進行規範化抗凝治療可以顯著改善患者預後，但我國大多數房顫患者並未應用抗凝藥物。而在應用華法林的患者中，多數未係統監測國際標準化比率（INR），或INR保持在無效的低水平（1.3-1.5）。導致這一現狀的原因是多方麵的，其中臨床醫生對於血栓栓塞性並發症危害性的認識不足以及對傳統抗凝藥物華法林治療所伴隨的出血風險增加的過度擔憂可能是其主要原因。實際上，隻要遵照相關指南原則正確掌握適應證並按要求監測凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其抗凝治療相關並發症的風險。

2房顫患者的抗凝治療

　　2.1 華法林在房顫患者抗凝治療中的應用

　　60餘年以來，華法林一直廣泛應用於臨床，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環節發揮抗凝作用。隻有所有依賴於維生素K的凝血因子全部被抑製後才能發揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多於連續服藥4-5天後達到，停藥5-7天後其抗凝作用才完全消失。

　　2.1.1 研究證據

　　迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，結果顯示在密切監測INR的情況下，為中高危房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患者發生缺血性卒中的風險，其療效顯著優於安慰劑、阿司匹林、以及阿司匹林聯合氯吡格雷[9-11]。對現有研究進行薈萃分析表明[12]，華法林治療可使房顫患者發生卒中的相對危險度降低64％，每年發生卒中的絕對風險降低2.7％。若僅計算缺血性卒中，應用劑量調整的華法林治療可使其相對風險降低67％，且在預防卒中初發與複發時獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率顯著降低26％，而顱內出血發生率很低。這項薈萃分析同時發現，房顫患者應用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發生卒中的風險。

　　2. 1.2 用藥方法

　　雖然美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d[13]，但由於種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低於歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增並連續檢測INR，直至其達到目標值。特殊人群（如老年人、體質虛弱、營養不良、心力衰竭、肝髒疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應從更低劑量（如<1.5mg/d）開始用藥。

　　在應用華法林治療過程中，應定期監測INR並據此調整華法林劑量，將INR控製在2.0-3.0之間。雖然上述INR的目標值主要來自於歐美國家的臨床研究結果，但目前並無證據顯示中國患者需要采用較低的INR目標值。若INR不達到上述範圍，可能會因抗凝作用不足而不能有效的預防血栓栓塞事件。一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的INR目標值（1.8-2.5），但這一觀點缺乏大型臨床研究證據。隊列研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0範圍時卒中風險增加2倍。因此，本共識推薦老年患者應與一般成年人采取相同的INR目標值（2.0-3.0）。

　　INR的監測頻度應視患者具體情況而定。應用華法林治療初期，至少應每3-5日檢測一次INR。當INR達到目標值、華法林劑量相對固定後，每4周檢測一次即可。如患者在接受華法林治療過程中患者應用了可能影響華法林作用的藥物或發生其他疾患，則應增加檢測頻度，並視情況對華法林劑量做出調整。增強華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥, 奎尼丁，水合氯醛，氯黴素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些廣譜抗菌素可因減少維生素K的合成而增強華法林的作用。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，製酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內酯等。一些中藥（如丹參、人參、當歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應加強監測。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生薑、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等）也可增強或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。

　　2.1.3 INR增高或發生出血性並發症的處理

　　在華法林治療過程中，若患者INR高於目標值或出現出血性並發症，應予以積極處理。具體處理方法參見表2。

　　2.1.4 禁忌證

　　下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。

　　2.1.5 局限性

　　雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性。首先，不同個體之間應用華法林後凝血機製受影響的程度存在很大差異且無法預測，因此其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監測凝血功能並及時調整藥物劑量，這可影響患者長期治療的依從性。建立健全房顫門診或抗凝治療門診，由經驗豐富的專科醫師對接受抗凝治療的房顫患者進行係統化管理，有助於在一定程度上克服其局限性。

　　2.1.6 應用口服抗凝藥物時出血風險的評估

　　抗凝治療可增加患者出血性並發症風險，因此在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，並據評估結果確定相應的治療方案。目前有多種評估方法應用於臨床，其中HAS-BLED評分係統被認為是最為簡便可靠的方案（表3）。評分為0~2分者屬於出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。

　　需要指出的是，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，隻要患者具備抗凝治療適應證（CHADS2評分≥2分）仍應進行抗凝藥物治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對於此類患者應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆性因素，並需進一步加強監測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標的監測頻度亦應增加。啟動華法林治療時或調整劑量期間需要每1-2日檢測INR，INR達標後每2周檢測1次。

　　2.2 INR的即時檢測與患者自我管理

　　按要求監測INR是房顫患者安全有效的抗凝治療的重要保障。目前我國房顫患者的INR檢測主要在醫院的中心實驗室完成，這種模式雖然能夠保證監測質量，但因流程較為複雜、等候時間較長、需使用靜脈血標本等局限性，在一定程度上影響了患者的依從性。新近我國開始引進INR即時檢測技術（point-of-care test, POCT），該技術易於操作，隻需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監測提供了便利。臨床研究顯示，與每月進行一次高質量的臨床檢測相比，服用華法林的患者應用POCT技術進行家庭自我監測同樣有效[14]。

　　規範化的POCT技術操作時保證檢測結果可靠性的關鍵，因此需對POCT儀器使用者進行必要的技術培訓，確保其技術操作的標準化。若發現POCT結果異常增高或降低，建議在醫院中心實驗室采集靜脈血複核檢測結果，並視情況對抗凝治療方案作出必要的調整。

　　歐美國家的經驗表明，建立房顫專科門診或抗凝治療門診是提高房顫患者抗凝治療覆蓋率、預防血栓栓塞並發症的有效措施。目前我國部分大型醫院已對此進行了有益的嚐試與探索，並取得了較好效果，值得在國內大中型醫院繼續推廣。

　　2.3 阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞事件中的作用

　　關於阿司匹林用於房顫患者血栓栓塞事件的價值一直存在爭議。雖然一些學者認為對於血栓風險較低（CHADS2評分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療，但這一建議缺乏充分證據。新近一項納入132,372例非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論阿司匹林單獨應用或與華法林聯合應用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險[15]。因此，關於阿司匹林在房顫患者血栓事件預防中的作用仍有待進一步探討。

　　2.4 新型口服抗凝劑

　　新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。目前正在研發或已經上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑製劑、Xa因子抑製劑、IX因子抑製劑、組織因子抑製劑以及新型維生素K拮抗劑，其代表藥物包括直接凝血酶抑製劑達比加群酯以及直接Xa因子抑製劑利伐沙班與阿呱沙班。新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規監測凝血功能，更便於患者長期治療。

　　2.4.1 達比加群酯

　　直接凝血酶抑製劑達比加群酯作用於凝血酶（即IIa因子）發揮抗凝療效[16, 17]。達比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。RE-LY研究(Randomized evaluation of long term anticoagulant therapy)提供了達比加群酯在房顫患者長期抗凝治療中的臨床證據[18]。該研究旨在評估房顫患者應用兩種劑量的達比加群的療效和安全性及其與華法林的比較。共入選18,113例患者，研究前6個月之內經心電圖證實存在房顫，受試者CHADS2評分平均為2.1。將患者隨機分為三組，分別接受達比加群酯110mg bid、150mg bid以及華法林治療，根據INR值（目標值2.0-3.0）調整華法林劑量，中位數隨訪時間2.0年。研究結果顯示，達比加群酯110 mg bid組、150 mg bid組和華法林組一級有效性終點（卒中或體循環血栓）發生率分別為1.53％、1.11％、1.69％。華法林組的一級安全性終點（大出血）發生率高於達比加群酯110 mg組（p=0.003），但達比加群150 mg組與華法林組大出血事件發生率沒有統計學差異（p=0.31）。在二級終點卒中發生率方麵，達比加群酯150mg組低於華法林組（p＜0.001），但110 mg組與華法林組比較沒有減少卒中發生率（p=0.41）。本研究提示，在房顫患者中應用達比加群酯（150 mg bid）的療效優於華法林，其出血並發症發生率與華法林治療組相似；達比加群酯劑量為110 mg bid時出血並發症有所減少，而其療效與華法林治療組相似。

　　達比加群酯治療過程中無需常規監測凝血功能，但對於高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量並加強監測，以免引起嚴重出血事件[19,20]。