由中華醫學會和中華醫學會麻醉學分會主辦，上海市醫學會、上海市醫學會麻醉專科分會承辦的中華醫學會全國麻醉年會於2009年9月4月至6日在上海國際會議中心隆重召開。今年恰逢中國麻醉學臨床二級學科建立20周年、中華醫學會麻醉學分會成立30周年與新中國麻醉學建立60周年，本屆麻醉界學術盛會得到了海內外麻醉學醫師的極大關注，吸引了3200餘位麻醉學界的專家與學者參會。
新進展層出不窮
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科於布為教授
於布為教授對現代臨床麻醉學進展作了介紹。他指出，現代臨床麻醉進展主要體現在以下方麵。
美國氣道培訓現狀與展望
美國芝加哥大學阿倫・克洛克（Allan Klock）教授
阿倫・克洛克（Allan Klock）教授介紹了美國臨床麻醉醫師氣道培訓工作現狀與未來發展趨勢。
美國氣道培訓對象包括麻醉科住院醫師、內科臨床醫師、耳鼻喉科醫師、急診科住院醫師、非麻醉專業護士、醫學生及院外相關人員。
培訓中心對不同對象進行分層管理，培訓目標有所區別。例如，麻醉住院醫師通過培訓必須掌握各種氣道管理技術，如纖支鏡插管、單肺通氣技術等；對於非麻醉專業護士及內科醫師，掌握基礎的氣道管理技術（如麵罩通氣方法）是培訓的主要目的；而對於院外相關人員，氣道培訓主要提供為期1~5天不等的臨床觀摩課程，目的是讓產品研發企業熟悉臨床麻醉的實際需要，以便更好地研發麻醉相關產品。
Klock教授指出，目前美國氣道培訓體係尚需完善。如模擬訓練耗資巨大，但其價值尚未得到充分證實。
除此之外，Klock教授表示，氣道培訓應該以團隊為單位進行，手術室所有醫務人員共同參加才能得到最好的培訓效果。
Klock 教授指出，未來氣道培訓工作應明確以下問題：非麻醉醫師的培訓目標是掌握麵罩、喉罩通氣基本技能即可，還是應同時掌握插管技術；對於初學者（醫學生），應首先培訓視頻喉鏡技術，還是直接喉鏡下插管技術。（林蓉）
術中知曉發生率被低估
美國華盛頓大學醫學院麻醉科埃裏克斯・艾佛斯（Alex Evers）教授
術中知曉，即全麻過程中發生有意識的思維過程。其誘因主要包括麻醉劑量不足、麻醉藥物耐受和（或）麻醉機械故障及使用不當等。美國術中知曉發生率為0.1%，每年兩千萬例全麻手術患者中高達兩萬例發生術中知曉，其中10%～25%的患者並發嚴重的精神後遺症（創傷後應激綜合征），而65%患者並未聲明其出現過術中知曉現象。
如何預防術中知曉？腦電雙頻指數（BIS）監測是否有幫助？BIS能鑒別睡眠與麻醉嗎？Evers教授和同事在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的研究部分回答了上述問題。
研究者將1941例手術患者隨機分成BIS組及呼氣末麻醉藥濃度（ETAG）組，通過評估確定術中知曉發病率為0.21%，疑似術中知曉發病率為0.46%。兩組患者術中知曉發病率均很低，但在BIS<60或ETAG>0.7MAC（肺泡氣最低有效濃度)的患者中仍有術中知曉發生。與ETAG監測相比，BIS監測並未顯示優越性。在美國每年用於BIS監測的資金高達三億六千萬美元。因此Evers教授不支持將BIS監測列為常規的觀點。
Evers教授最後指出，為避免術中知曉的發生，必須盡快建立、完善鑒別睡眠與麻醉的監測方法。而且，這種監測方法還需要具有監測患者對傷害性刺激敏感性的能力，如患者是否知曉或存留記憶。
現代麻醉學的發展應該充分利用循證醫學證據，對新的技術方法進行積極探尋，從而有效減少龐大的醫療支出。（李強）
術後認知功能障礙或與麻醉無關
美國加州大學舊金山分校麻醉與圍手術期醫學科主任默文・梅茲（Mervyn Maze）教授
Maze教授從既往研究、影響因素、動物模型、發生機製等方麵對術後認知功能障礙（POCD）進展進行了詳細介紹。
既往研究顯示，POCD的一係列潛在影響因素包括患者自身因素（年齡、受教育程度、攜帶ApoE4基因）、術前因素（合並高血壓、低氧血症、術前使用苯二氮類藥物）及手術因素（心髒手術）等，隻有年齡是目前唯一明確的POCD危險因子。日常手術因受諸多客觀因素影響，臨床無法對某些研究因素加以人為限製或幹預，因此，Maze教授認為建立一種合適的動物模型對於POCD研究的深入開展至關重要，並已成功建立了骨科手術大鼠模型。目前初步動物研究結果提示，POCD的發生可能直接由手術因素所致，而並非與麻醉因素相關。
手術因素是如何對POCD產生影響的？Maze教授對這一問題的解釋是，手術創傷導致患者中樞神經係統發生炎症反應，從而造成與海馬功能變化相關的術後認知功能障礙。這些炎症因子包括白介素（IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子（TNF），其中IL-1β可能發揮了相對重要作用。Maze教授指出，POCD發生在不同性別間也存在差異，這可能與雌激素保護機製有關。 （林蓉）
麻醉藥物對於大腦，保護還是損傷？
首都醫科大學附屬朝陽醫院嶽雲教授
麻醉藥物對大腦是保護作用還是損傷作用尚無定論。
術中知曉的發生與很多因素有關，如患者的手術危險分級，手術麻醉史及麻醉方法等。術中知曉會帶來嚴重並發症，需積極預防。但預防是否隻需加深麻醉呢？目前研究表明，過度鎮靜與術後死亡率增加存在一定相關性，對於術中知曉帶來的情感和精神健康問題，尚缺少長期隨訪證據。
麻醉藥物對大腦的保護作用已被證實，表現在降低腦氧耗量和代謝率等方麵。但從老年人發生POCD情況來看，麻醉藥對大腦同時具有損傷。術後一周發生POCD的老年患者為25.8%，75歲以上發生永久性POCD患者達14%。以往研究顯示，暴露於異氟烷下的大鼠可發生數周至數月的學習、記憶能力減退。體外試驗也表明，異氟烷可使腦半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶激活（該酶因能激活細胞凋亡被稱為“自殺性酶”），還導致β澱粉樣肽及tau蛋白發生相應改變而使阿爾茨海默病(AD) 罹患風險增加。根據吸入麻醉藥物潛在的神經毒性作用，人們推測POCD與AD可能存在關聯。
麻醉藥物對大腦為什麼既有保護作用，又有損傷作用呢？嶽雲解釋，這是由於機體內存在一個平衡，即誘發內源性保護性反應、應激強度與體內內在或誘發的易損傷性之間的平衡。平衡被打破時就會表現出不同結果。
預防POCD發生，首先要明確並規範其診斷標準，其次要改善患者記憶狀況。而後者的改善與利多卡因等藥物的使用，患者體內生長因子等物質的水平，疼痛通路突觸長程增強效應及是否存在短暫性腦缺血發作等因素有關。（劉真真）
小兒麻醉的神話與困惑
美國加州大學歐文分校麻醉與圍手術期醫學澤夫・凱恩（Zeev Kain）教授
話題1 術前禁飲、禁食時間
美國麻醉醫師學會（ASA）對於術前禁食時間推薦為，液體術前禁飲2-4小時,不易消化食物術前禁食6-8小時。但實際上，臨床醫師要求患者術前平均禁飲時間大於10小時,其中，患兒實際平均禁飲時間長達14小時，平均禁食時間則達到16小時。
術前禁食確實可以減少誤吸。然而，誤吸實際發生率較低，加之胃排空時間（清液體1小時，母乳及奶粉2～3小時）遠遠短於指南的時間規定。據此，Kain教授建議臨床應根據患兒實際胃排空時間更改其術前禁飲、禁食時間。
話題2 急性上呼吸道感染患兒的手術資格
臨床往往因急性上呼吸道感染患兒圍手術期的發病率、死亡率風險較高，而不加分析地取消該類患兒的手術資格，Kain教授認為這種做法不可取。他指出，通過觀察不同氣管插管技術對麻醉並發症的影響，采取不同的氣道處理方法很可能具有意想不到的效果。
話題3 針灸治療術後惡心嘔吐
針灸是中國傳統醫學的瑰寶。Kain教授通過研究發現，通過針灸刺激位於手腕前部的P6穴位進行術後惡心嘔吐（PONV）預防，效果優於目前臨床使用的止吐藥，“如同魔術一般神奇”。
話題4 父母陪同與患兒術前情緒
對於父母陪同能否緩解手術患兒術前緊張情緒，現有文獻結論並不一致。Kain教授分析，相反結論的得出可能與研究方法不同有關，因為臨床麻醉醫師並未對父母在手術室陪同患兒的行為進行科學指導。對此，Kain教授設計了相關研究，並將父母陪同因素與應用咪唑安定進行比較。結果發現，咪唑安定對於緩解患兒術前不良情緒為一種“全或無”效應，而父母陪同因素則更具多樣性，且人性化。因此，Kain教授表示，父母參與到患兒術前麻醉誘導環節具有臨床意義，臨床麻醉師應在陪同方法上加強對患兒父母的科學指導。（陳利海）
麻醉學泰鬥米勒教授年會追蹤
羅納德・米勒教授
《米勒麻醉學(Miller’s Anesthesia)》被很多麻醉科醫師公認為世界上最權威的麻醉學專著與必讀教材。該書作者、加利福尼亞大學麻醉與圍術期醫學科主任羅納德・米勒(Ronald Miller)教授應中華醫學會麻醉學分會及先靈葆雅公司邀請，親臨本屆全國麻醉年會現場，帶來了關於肌鬆藥起效與肌鬆作用拮抗的兩場精彩演講。米勒教授所到之處，會場座無虛席。本報記者聽取了報告內容，並有幸在會議間期對米勒教授進行了簡短采訪。現整理如下，與讀者分享。
尋找誘導期完成快速插管的最佳肌鬆用藥
米勒教授在題為《肌鬆藥物起效時間》的報告中指出，不能夠有效控製氣道是導致麻醉相關死亡和並發症的最常見原因。在麻醉誘導後盡快進行氣管插管是氣道控製的關鍵。大量循證醫學證據顯示，清醒插管能保留患者自主呼吸，但由於插管條件不佳，是最易引起插管困難的原因之一。
而以琥珀酰膽堿為代表的去極化肌鬆藥盡管起效快、肌鬆維持時間短，但卻因能夠導致多種心律失常，高鉀血症，眼、顱、胃內壓升高，術後肌痛等嚴重不良反應而備受詬病。其中，高血鉀是較惡性高熱更為危險的不良反應。上或下運動神經元損傷、長時間化學性去神經支配、創傷、燒傷、廢用性肌萎縮、感染以及重症患者，均為琥珀酰膽堿引起高血鉀的危險因素。
因此，人們開始尋找新的可用於誘導期快速插管的非去極化肌鬆藥。目前，羅庫溴銨（愛可鬆）聯合拮抗劑SUGAMMADEX用於誘導期快速插管，是公認的最佳方案。理想的注射肌鬆藥在60～90秒後即可產生良好的插管條件。羅庫溴銨（1.2 mg/kg）的起效時間與琥珀酰膽堿起效時間相當，是非去極化肌鬆藥中唯一能與琥珀酰膽堿媲美的藥物。當麻醉誘導應用羅庫溴銨（1.2 mg/kg）後，無法進行氣管插管時，給予SUGAMMADEX（8～12 mg/kg），3～5 分鍾肌肉收縮力恢複良好，即可以達到維持正常呼吸的條件。
SUGAMMADEX：掀起肌鬆藥臨床應用革命
在第二場講座中，米勒教授接著肌鬆藥物應用的話題，著重探討了術後肌鬆殘餘作用及處理策略。米勒教授認為，臨床麻醉科醫師在進行拮抗肌鬆藥殘留作用時需要考慮以下問題：①患者進入麻醉恢複室（PACU）後是否存在肌鬆藥殘餘作用；②如何確定肌鬆藥殘餘作用已被完全拮抗；③顫搐反應未出現前是否能給予新斯的明；④新斯的明拮抗失敗後該如何處理；⑤拮抗劑的選擇。
拮抗效果受到多種因素的影響。盡管術後患者的一些臨床指標達到撥出氣管內導管的標準，但不易察覺的殘餘肌鬆現象在PACU仍很常見。四個成串刺激（TOF）和肌鬆監測儀的其他指標往往無法提供術後患者神經肌肉傳導功能的準確信息。
一項納入869483例患者的大樣本研究顯示，術後積極拮抗肌鬆藥殘留作用能夠有效降低麻醉風險。米勒教授強調，盡管目前臨床多使用中時效肌鬆藥，並且應用新斯的明加以拮抗，但由於傳統肌鬆拮抗劑不能逆轉深度神經肌肉阻滯，而且能夠引起患者心律失常等不良反應，因此，術後殘餘肌鬆作用仍應受到麻醉科醫師的足夠重視。
SUGAMMADEX通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉其肌鬆效果，具有其他肌鬆藥拮抗劑所不具備的特性：即在給予肌鬆藥短時間內即能迅速發揮拮抗作用。SUGAMMADEX尤其適用於時間短的小手術，更可作為“既無法插管又無法通氣”病例的搶救用藥。
研究顯示，較之新斯的明與滕喜隆，SUGAMMADEX可快速逆轉任何程度羅庫溴銨誘導的神經肌肉阻滯，TOF值達到0.9的平均時間僅為1.8 分鍾，而新斯的明+格隆溴銨與滕喜隆+阿托品的對應數值分別為17.4 分鍾、5.5 分鍾。同時，SUGAMMADEX未出現任何不良反應。一項多中心臨床研究證實，從給藥到第一次肌顫搐（T1）恢複到10%和90%的時間，羅庫溴銨+SUGAMMADEX明顯快於琥珀膽堿。
SUGAMMADEX因其獨特的作用機製、迅速而安全的逆轉神經肌肉阻滯效果，越來越受到人們的關注，該藥與羅庫溴銨聯合應用，有望取代琥珀膽堿，帶來肌鬆藥臨床使用的革命性變化。
大師對“中國麻醉” 充滿希望
在接受記者采訪時，米勒教授坦言，麻醉學專業是公認的高風險專業，再高明的臨床麻醉科醫師也無法完全杜絕麻醉並發症的發生。現代麻醉科醫師在圍手術期扮演著越來越重要的角色。大規模臨床數據庫資料顯示，術後患者在進入PACU期間麻醉相關不良反應發生率較高，且多與死亡相關。因此，米勒教授提醒中國臨床麻醉科醫師除保證患者手術過程中生命體征平穩外，還應重視PACU環節的術後患者監護。
當提及米勒教授對中國麻醉學發展貢獻時，他深情地回憶起自己與中國麻醉學的淵源，並表達了他本人對中國麻醉學發展的祝願。上世紀80年代米勒教授第一次來到中國，至今已將近三十年。期間，他曾多次訪問中國，感受到對於麻醉藥、肌鬆藥的理解與臨床應用，中國麻醉科醫師與世界其他國家的麻醉科醫師有了更多的共同語言，他欣喜地見證了中國麻醉學迅速發展、逐步與國際水平接軌的巨變進程。近年來，越來越多的中國麻醉學領域學者站在了國際麻醉學講壇上。米勒教授相信，在不久的將來，中國麻醉學將以更快的速度發展，並很有可能在這塊土地上誕生麻醉學領域世界級的領軍人物。
（劉暢 整理 吳新民教授 審校）
