與2012年指南相比，該指南確實有很多關於心衰診治方麵的新理念。我個人認為對於臨床上心衰的診治具有比較重要意義的亮點包括以下幾點：
第一，在心衰的診斷方麵，根據射血分數值，2012版指南將心衰分為射血分數保留的心衰和射血分數下降的心衰兩大類。2016版指南更加細化，增加了中間範圍的心衰這一類型。這體現了對心衰發病機製的更深入了解。中間範圍的心衰是指射血分數為40%~49%的心衰，這類患者占所有心衰患者的10%~20%。該類型心衰的發病機製及預後可能與傳統意義上的收縮性心衰及舒張性心衰並不完全一致。目前還需要進一步開展臨床特點，病理生理機製等方麵的研究。
第二，就治療而言，2016指南特別強調從防到治的理念;針對危險因素(高血壓、飲酒、糖尿病等)的預防作了詳細推薦。例如，就糖尿病患者而言，指南認為恩格列淨可作為降低糖尿病患者心衰發生風險的一級預防藥物。指南特別強調要在心衰無症狀期(B期)進行早期防治。著重強調了ACEI類藥物及β受體阻滯劑在B期心衰中的應用。新指南認為，隻要無症狀性左室收縮功能異常患者合並心肌梗死，就應該應用ACEI類藥物及β受體阻滯劑。若是患者存在心髒收縮功能下降，即使沒有症狀或不合並心肌梗死，也應盡早啟用ACEI類藥物來預防心衰的發生。
第三，細化了不同類型心衰的治療流程。對於慢性心衰，在原來的ACEI類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑基礎上增加了LCZ696及伊伐布雷定等幹預方法。新指南明確推薦對早期規範藥物治療至少3個月、仍有症狀的患者應用ICD及CRT等器械治療。但新指南對ICD及CRT適應證的推薦更加嚴格，例如QRS推薦要>130毫秒。對於急性心衰，2016年指南更強調對急性心衰分階段、分層次治療的理念，並特別強調了早期救治對遠期生存及預後至關重要。在急性心衰的處理上，新指南更強調要抓住重點，針對病因及主要合並臨床情況來進行治療。CHAMP五個字母分別代表ACS、高血壓急症、快速心律失常、機械性梗阻性原因及肺栓塞等5種主要臨床情況。新指南強調要關注血流動力學的變化，通過根據濕和幹、冷和暖來判斷充血及外周灌注情況，識別早期休克並及時治療;合理選擇利尿劑、血管擴張劑、血管活性藥物的使用來早期改善血流動力學，並確定是否啟動器械治療。新指南將血管擴張劑的適應證由原來的血壓>110 mmHg改為>90 mmHg且無禁忌證。對合並早期呼吸衰竭者進行呼吸係統及改善氧合的管理。多學科的、涉及運動康複的、心衰遠期綜合管理理念也是2016年新指南的一大亮點。
★血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑(ARNI)：2016ESC新指南的新型藥物推薦
從作用機製而言， LCZ696以RAS係統、腦啡肽酶抑製劑兩大係統作為治療靶點，比單純阻斷RAS係統作用更全。 PARADIGM-HF研究結果在很多方麵都證實了LCZ696確實是慢性心衰治療領域的一個重大突破。與對照幹預組(依那普利20 mg/bid)相比，LCZ696 ( 200 mg/bid )可使心血管死亡及住院的複合終點進一步降低20%，並可顯著降低所有次要終點(包括心血管死亡、心衰再住院、猝死)。之前隻有β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑被證實具有降低猝死風險的作用，而LCZ696可使猝死風險降低20%。雖然LCZ696治療心衰的證據主要來自PARADIGM-HF一項研究，但是從其驚人的顯著性結果看，實際上相當於4個P值結果<0.05的試驗。因此，指南中有關LCZ696的推薦是I類推薦。
近一兩年該研究的亞組分析結果也陸續發布。結果發現，與依那普利組相比，LCZ696在降低房顫，保護腎髒功能，更少引發咳嗽、高鉀血症等方麵同樣存在優勢。其優勢在幹預早期就可以表現出來。因此，人們正在開展心肌梗死後的臨床試驗，開展探討其能否降低房顫、能否改善合並腎髒功能不全的心衰患者的腎髒功能及死亡率的研究。我們也期待這些研究能對未來LCZ696的應用提供更豐富的證據。雖然LCZ696組患者低血壓發生率更高，但是PARADIGM-HF研究中因低血壓而終止治療的比例不高於對照組，所以總體而言，LCZ696的有效性和安全性都是比較好的。
★ESC與ACC/AHA兩大指南關於ARNI推薦的異同
實際上2016年 ESC與ACC/AHA兩大心衰指南均就LCZ696進行了推薦和更新，並在同一天發布。ESC指南與ACC指南有關LCZ696的推薦的具體用法和相對證據方麵的描述基本上一樣，但略有不同。具體來說，ESC指南相對更謹慎和保守，嚴格按照PARADIGM-HF研究中入選標準進行推薦;ACC指南在描述上相對更大膽和開放，推薦ARNI與ACEI類、ARB類藥物共同作為RAS係統阻滯劑的一線推薦。當然，兩大指南均強調，要在β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑治療基礎上，應用LCZ696。就具體應用方法而言，要在ACEI類藥物停用36小時後方可應用。指南還強調了起始劑量的使用：要根據患者的治療反應逐漸將其劑量滴定至PARADIGM-HF研究中所推薦的治療靶劑量。這是應用LCZ696過程中非常重要的一點。就推薦而言，目前根據亞組分析的結果，隻要患者的腎小球濾過率>30ml/min，血鉀不高於5.4mmol/L，原則上都可以應用ARNI的。其相對禁忌證主要是血管性水腫。目前該藥已經在歐美上市，在本次ESC大會上也有學者交流了實際應用方麵的經驗。不久的將來，LCZ696即將在我國上市。針對這樣一個在心衰領域帶來突破性治療效果的藥物，我們應對其保持積極的態度來歡迎其的到來，以期待和發揮其在治療心衰領域的給患者帶來更多獲益。兩部指南都具備指導LCZ696臨床應用的價值。當然，在臨床實踐中，在指南的指導下，如何把握適應證?如何結合患者的情況進行使用個體化治療?如何在使用過程中進行嚴密監測和劑量的滴定?這些問題更需要我們在臨床實踐中以積極的態度來進行探索。
