相約羅馬，直擊ESC2016~

歐洲心髒病學會(ESC)年會將於2016年8月27日在意大利羅馬召開，每年ESC新指南的發布都是大家的關注焦點。ESC2016將有5項新指南齊亮相，涵蓋血脂異常、心血管疾病預防、房顫、心衰及腫瘤心髒病學。其中，心血管疾病臨床預防指南已於今年6月在線發布，該指南有哪些亮點，對我國臨床的指導作用如何?我們特邀北京協和醫院心內科嚴曉偉教授深度評析。

2016年6月8日，歐洲心髒學會與其他五個臨床心血管疾病預防學會共同發布了歐洲心血管疾病臨床預防指南(以下簡稱“指南”，原文見文末)。“指南”內容詳盡，涉及心血管危險評估、特殊人群、心血管危險因素的個體和群體幹預。對各項診斷和治療措施的推薦主要建立在循證證據的基礎上，雖然大部分內容與目前同類指南並沒有太大區別，“指南”結合相關領域的新進展所做出的部分推薦與國內的診治現狀有一定距離。在此，就本人的理解談一些粗淺的體會，供大家討論。

1.臨床前血管損傷的篩查

“指南”指出臨床上不推薦采用影像學手段常規進行亞臨床血管損傷的篩查，以預測未來的心血管事件。隻有在基於危險因素的心血管危險評估顯示患者處於臨界範圍時，可以考慮用影像檢查完善評估結果。並指出可以考慮采用冠狀動脈鈣化積分、頸動脈斑塊檢測和踝臂血壓指數(ABI)進行危險評估(推薦級別均為Ⅱb)，但這些檢測手段是否能在對經典危險因素評估基礎上，提供進一步的預後預測價值，並沒有在臨床研究中得到證實。由於頸動脈超聲中內膜中層厚度(IMT)與心腦血管事件呈非線性相關，“指南”不推薦將IMT用於患者的危險評估。

目前國內對頸動脈多普勒超聲檢查非常普遍，是大多數查體中心的常規檢查項目，對正常人群來說意義有限，在沒有危險因素的低危人群所發現的頸動脈IMT增厚或斑塊形成，可能導致對患者的過度治療。國內相關學會應做出合理的推薦，避免醫療資源的浪費。

2. 對LDL-C治療目標的推薦

“指南”建議心血管風險極高危患者，LDL-C目標值為<1.8 mmol/L(70 mg/dL);當LDL-C基線水平在1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dL)時，推薦至少降低50%(I，B)。同時建議心血管風險高危患者，LDL-C應<2.6 mmol/L(<100 mg/dL)，或LDL-C基線水平在2.6～5.1 mmol/L(100～200 mg/dL)時，推薦至少降低50%(I，B)。

“指南”首次提出了根據LDL-C基線水平采取不同治療目標的推薦，較現階段各國指南的推薦更為積極。

筆者認為，I.上述推薦並非建立在循證證據的基礎上;II.一部分極高危患者的LDL-C可能被降至35～40 mg/dL以下，長期的安全性有待證實;III. LDL-C在較低水平的進一步降低，心血管絕對獲益的增幅有限，應該考慮治療的費用/效益;IV.國人約80%的基線LDL-C低於130mg/dL，按“指南”推薦，大多數的高危/極高危患者都需要按照基線降低50%，治療花費將大大增加;V. 基線LDL-C低於100mg/dL的高危、低於70mg/dL的極高危患者，LDL-C應該在降至多少?VI.以往指南所推薦的50%的LDL-C降幅主要用於基線值很高、難以降至70mg/dL以下的患者。

國內目前仍然應堅持將高危和極高危患者LDL-C的治療目標定為小於100mg/dL和小於70mg/dL。但我們也應該注意到LDL-C治療目標在不斷降低的發展趨勢。

3. 對糖尿病患者降壓目標的推薦

“指南”推薦2型糖尿病患者的血壓目標值為<140/85 mmHg，建議部分患者(如並發症危險增高的較年輕患者)的血壓目標值<130/80 mmHg，以進一步降低卒中、視網膜病變和蛋白尿危險(I，B)。

上述推薦肯定了對糖尿病高血壓患者，血壓目標<130/80 mmHg在進一步降低卒中方麵的益處。我國高血壓患者80%以上的血管事件為卒中事件，降低卒中發病率是我國降壓治療最主要的任務。因此，將130/80mmHg做為國人高血壓的治療目標應該更符合我國的國情，該目標同樣適用於非糖尿病的高危和極高危患者。在我國高血壓指南的更新中應該予以考慮和討論。

4.對合並代謝異常高血壓患者降壓藥物的選擇

“指南”不推薦在高血壓合並多種代謝危險因素(超重、肥胖、高脂血症、糖耐量受損)的患者，使用β阻滯劑和噻嗪類利尿劑，因為這些藥物可能增加新發糖尿病的風險(III，B)。

2009年中國高血壓病患者合並多重心血管病危險因素患病和治療現狀調查(CONSIDER研究)顯示：高血壓患者中合並至少一種血脂異常的患者占81.2%，合並高膽固醇血症的患者占61%;合並肥胖的患者占56%;合並糖代謝異常的患者占51.2%。可見我國約3億的高血壓患者中合並多種代謝異常者眾多，其中相當一部分患者為鹽敏感或交感張力增高的患者，不可能僅選擇RASI或/和鈣拮抗劑治療。

我國的FEVER試驗和CHIEF試驗顯示利尿劑與鈣拮抗劑的聯合具有明確的降血壓和改善心血管預後的作用。現狀是對合並多重代謝危險因素的患者，不推薦單獨使用β阻滯劑或/和噻嗪類利尿劑治療，應結合患者的臨床特點，個體化地與RASI或/和鈣拮抗劑合用，仍然是國內降壓治療中不可或缺的用藥選擇。

5.有關抗血小板藥物用於心血管病一級預防的推薦

“指南”建議無心血管病患者，不推薦抗血小板治療，因其增加嚴重出血的危險(III，B)。

該建議否定了阿司匹林在一級預防的使用。但是在非心血管病患者中，也存在10年心血管事件風險在10%以上的高危和極高危患者，阿司匹林在這些患者長期使用的心血管獲益可能超出其導致的嚴重出血風險。盡管到目前為止，尚無阿司匹林用於一級預防高危和極高危患者的大規模、隨機臨床試驗證實其長期用藥的有效性和安全性，結合阿司匹林在心血管病二級預防高危和極高危患者的臨床試驗證據，沒有理由完全否定其在一級預防類似危險程度患者中的應用。

2016年4月，美國預防服務工作組(USPSTF)發布阿司匹林用於心血管病和結直腸癌一級預防建議聲明。推薦低劑量阿司匹林用於50-59歲人群的心血管疾病和結直腸癌的一級預防;對於60-69歲的人群，使用時應考慮個體情況;上述推薦的潛在條件包括：10年心血管疾病風險≥10%，出血風險無增加，患者願意服用低劑量阿司匹林至少10年且預期壽命大於10年。對於年齡低於50歲或高於69歲的人群，USPSTF認為目前證據還不足以做出推薦。