距離ESC2010年發布房顫管理指南、2012年對其中部分內容進行更新，已經又過去了幾年。在這幾年中，不斷有房顫治療方麵的重要研究發表，有可能改變現有指南。終於，在今年ESC年會上，歐洲新的房顫管理指南就要發布了。在此，小編為大家總結現有指南的一些重點內容，同時回顧一些重要的循證證據和觀點，大家一起預測新指南將會在哪些方麵做出更新或改變。

        1. 非瓣膜性房顫定義

        目前歐美房顫指南均強調，其針對的是非瓣膜性房顫的管理。然而，就如2012年ESC房顫指南指出的，瓣膜性房顫與非瓣膜性房顫目前尚無滿意或統一的定義。該指南將瓣膜性房顫定義為，風濕性心髒瓣膜病(二尖瓣狹窄為主)與心髒瓣膜置換術後的房顫類型。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南對非瓣膜性房顫定義為，在不合並風濕性二尖瓣病變、機械或生物瓣膜置換術，以及二尖瓣成形術的情況下而出現的房顫。

        從以上指南我們不難看出，歐美指南在風濕性二尖瓣疾病及瓣膜置換術後的房顫定義上已達成共識，但對於非二尖瓣的風濕性瓣膜病與瓣膜成形術是否屬於瓣膜性房顫的範疇，仍留有存疑。

        時間到了2015年，在歐洲心律協會(EHRA)發布的非瓣膜性房顫患者使用新型口服抗凝藥物(NOACs)實踐指導中，其對非瓣膜性房顫給出了新的定義，即在不合並機械性人工心髒瓣膜或中重度二尖瓣狹窄(多為風濕性)的情況下，出現的房顫。從這裏我們可以看出，EHRA實踐指導中，瓣膜性房顫是指，合並機械性人工心髒瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的房顫。這也意味著，合並其他瓣膜疾病的房顫，均屬於非瓣膜性房顫範疇。

        在今年即將公布的ESC新指南中，我們有理由相信它對非瓣膜性房顫將采用上述EHRA實踐指導中的定義。

        2. 房顫血栓栓塞和出血風險評估

        口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓塞並發症最有效的一種方法。2102年ESC指南指出，房顫抗凝治療前應評估血栓栓塞和出血風險，權衡利弊。評估血栓栓塞風險，首選CHA2DS2-VASc評分;評估出血風險，推薦HAS-BLED評分。

        盡管這幾年出現了一些新的評分方法，如納入腎功能不全指標，擴大年齡範圍、增加年齡權重的ATRIA評分，以及納入高敏肌鈣蛋白、NT-proBNP指標的ABC評分，但這些評分方法往往較為複雜，需要另外的生化檢查，可能限製了它們的臨床使用。在新的房顫指南中，我們預測，ESC仍然會堅持使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分。

        3. 新型口服抗凝藥使用

        鑒於RE-LY、ROCKET、ARISTOTLE等大型臨床試驗得出陽性結果，2102年ESC更新了指南中對NOACs的推薦。對於CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者，推薦使用維生素K拮抗劑(VKA，如華法林)、直接凝血酶原抑製劑(如達比加群)，或口服Xa因子抑製劑(如利伐沙班、阿呱沙班)，以上均為I類推薦，A級證據。而且，在對NOACs的建議中指出，與調整劑量的VKA相比，大多數非瓣膜性房顫患者應優先考慮選用NOAC(IIa類推薦，A級證據)。

        近幾年，隨著以上大型臨床試驗亞組分析、薈萃分析、注冊研究(如GARFIELD-AF、GLORIA-AF)，以及真實世界研究的結果不斷發表，NOACs在有效性、臨床預後改善、大出血、患者依從性方麵，不劣於甚至優於傳統藥物華法林。隨著臨床證據不斷積累，新指南對NOACs的使用和監測將給出更加詳盡、具體的建議。特別是，近期，EHRA對NOACs用於非瓣膜性房顫患者的實踐指導進行了修訂與補充，詳細闡述了NOACs在特定情況下的使用。相信EHRA對NOACs的建議將在ESC新指南中得到體現。

        4. 左心耳封堵術地位

        左心耳封堵術是近幾年得到大家極大關注的一項新技術。2010年ESC指南對它以“旁觀者”的角度提及，強調需要更多的循證醫學證據。2102年ESC指南對它的定位是，對於卒中高風險、長期口服抗凝藥禁忌的患者，可以考慮經皮左心耳封堵術(IIb類推薦，B級證據)。

        隨著PROTECT-AF試驗3.8年隨訪、PREVAIL試驗中期隨訪結果發表，左心耳封堵術在血栓栓塞預防方麵顯示出不劣於或優於華法林的效果。在新指南中，ESC對這一新技術將做出怎樣的推薦，讓我們拭目以待。

        5. 導管消融術策略

        導管消融能否成為房顫的一線治療方法一直是臨床醫生關注的焦點。2012年，基於MANTRA-PAF試驗2年隨訪、RAAFT II及其他一些試驗的證據，ESC將2010版指南中對陣發性房顫導管消融的推薦由IIa類升級為I類。現在在陣發性房顫的節律控製中，導管消融越來越多地作為一線治療方法。去年公布的MANTRA-PAF試驗5年隨訪顯示，導管消融組維持竇性心律的比例顯著高於藥物治療組(86% vs. 71%，P=0.001)，且房顫負荷顯著降低(P=0.003)。這提示，導管消融作為一線治療優於抗心律失常藥物，其優勢隨時間的延長而增加。

        不過，對於抗心律失常藥物難以控製的症狀性持續性房顫，目前對導管消融的推薦為IIa類(B級證據)。一般認為，對於持續性房顫患者，僅行環肺靜脈隔離是不夠的，絕大多數患者在肺靜脈隔離之外需附加心房基質改良。

        2015年發表的STAR-AF II研究對此提出了不同觀點。單純肺靜脈隔離組、肺靜脈隔離聯合碎裂電位消融組、肺靜脈隔離聯合線性消融組隨訪18個的結果顯示，三組竇性心律的維持率沒有明顯差異。另外，北京安貞醫院房顫中心新近發表的一項研究比較了持續性房顫“2C3L”消融策略與Stepwise消融術式，25個月的隨訪結果表明，“2C3L”策略的手術時間及消融時間短，且複發心律失常主要是規律房速，再次消融相對簡單，消融效率和安全性更高。

        從近期發表的一些結果可以看出，目前對於持續性房顫的導管消融，尚未確定最佳策略。可以預見，關於持續性房顫消融策略的爭論仍會繼續，如何更為有效地幹預心房基質仍是下一步探索的重點。在即將公布的新指南中，我們也期待它對這一部分的描述。

        至於房顫管理方麵的其他一些重要內容，如急性期心率和節律的控製、抗心律失常新藥與老藥的使用、上遊防治以及特殊人群的處理，這些都將在新指南中一一闡述。

        現在，重點來了，本次指南更新在ESC2016年上有哪些重要推介呢?

        房顫管理指南專場

        羅馬當地時間8月28日，ESC年會特設專場(日程如下)，討論新指南在哪些方麵進行了更新，議題包括：1)新指南的發起、目標和預期;2)房顫腦卒中的危險分層和預防;3)房顫心率控製;4)房顫的抗心律失常藥物應用和導管消融;5)房顫手術。“心在線”記者將為您跟蹤報道。

        另外，ESC貼心設計，在隨後的“MEET THE GUIDELINES TASK FORCE”環節(日程如下)，您可以與指南工作組麵對麵交流，任何關於房顫指南的疑問，都可以帶到現場，與工作組成員進行討論。大好機會，不要錯過哦~