大量研究證實，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)不僅僅是單純降壓，更重要的是能夠改善冠心病患者的預後。為此，2015 年ACC/AHA/ASH發表聯合聲明：對於合並有冠心病(包括穩定性心絞痛、ACS、心力衰竭)的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物。

雖然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我國臨床實踐中應用仍遠遠不夠。為了進一步改善臨床應用情況，中華醫學會心血管病學分會製定了《血管緊張素轉換酶抑製劑在冠心病患者中應用中國專家共識》。

共識強調，冠心病患者應用ACEI應遵循3R原則，即：Right time(早期、全程和足量);Right patient(所有冠心病患者隻要可以耐受，ACEI均應使用);Right drug(選擇安全、依從性好的ACEI藥物)。

ACEI在冠心病患者中的應用推薦

急性冠狀動脈綜合征

建議：

● STEMI發病24h內，在無禁忌證的情況下，建議早期應用ACEI。

● 除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應接受ACEI治療。

臨床應用注意點：

(1)早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應在發病24h內開始應用。

(2)長期：所有AMI後的患者都需要長期使用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應該盡早並長期使用。

(3)獲益：合並心力衰竭、心房顫動或前壁大麵積心肌梗死等高危患者獲益更大。

給藥方法和劑量：

ACEI治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期幹預方案通常在24~48h內用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg，能耐受者2h後給12.5mg，10~12h後25mg，然後增至50mg bid;福辛普利初始劑量為5mg，24h後重複1次，如收縮壓仍>100mmHg且無低血壓表現，逐步倍增至20mg qd的目標劑量。

穩定型冠心病

建議：

● 對於有心肌梗死病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩定型冠心病患者，應該長期應用ACEI進行二級預防。

● 對於低危的穩定型冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

臨床應用注意點：

(1)強調長期使用：ACEI治療的長期目標為改善生存和預後。ACEI類藥物作為改善預後的藥物，尤其需要重視長期使用的問題。

(2)正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1~2周劑量倍增1次。有低血壓、糖尿病、慢性腎病以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

冠心病合並其他疾病

建議：

● 對合並心力衰竭的冠心病患者，應給予ACEI治療，以控製心力衰竭、預防心肌梗死複發和降低心力衰竭再住院率。

● 對合並高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無禁忌證時應立即啟動並長期給予 ACEI 治療。

● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

ACEI的禁忌證

● 血管性水腫、ACEI過敏、妊娠和雙側腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。

● 血鉀>6.0mmol/L或者血肌酐增幅>50%或>265μmol/L(3mg/dl)時應停用ACEI。

● 輕度腎功能不全(肌酐<265μmol/L)、輕度高鉀血症(≤6.0mmol/L)或相對低血壓(收縮壓<90mmHg)不是ACEI治療的禁忌證，但應注意監測腎功能。

● 左心室流出道梗阻的患者(如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用ACEI。

常見不良反應的處理

咳嗽

非劑量依賴性，通常發生在用藥1周至數月之內，程度不一，夜間較為多見。具體處理如下：

(1)首先判斷慢性咳嗽是否由ACEI導致，如果並非由ACEI導致，繼續ACEI治療。

(2)如果不停用ACEI，建議針對咳嗽給予對症藥物治療，如色甘酸鈉、茶堿、舒林酸、吲哚美辛等。

(3)暫停ACEI治療後，觀察咳嗽是否緩解。ACEI導致的咳嗽一般停藥後1~4周內可緩解，部分患者停藥3個月緩解。

(4)如果暫停ACEI治療後咳嗽沒有緩解，需排查其他病因。

(5)對於ACEI誘發的持續性或不耐受性咳嗽，可將ACEI更換為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物。

(6)如果患者有應用ACEI的迫切需求，可再次嚐試換用咳嗽發生率較低的ACEI，如福辛普利等。

低血壓的處理

常見，多數無症狀。多發於首劑給藥或加量之後。處理：

(1)ACEI治療期間發生低血壓(收縮壓<90mmHg)時，若患者無症狀仍可繼續使用。

(2)有低血壓症狀的患者，可先嚐試減少其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、鈣拮抗劑等。

(3)如無液體瀦留，可考慮利尿劑減量或暫時停用。低鈉血症的患者(血鈉<130mmol/L)可酌情增加食鹽攝入。

(4)減小ACEI劑量。

高鉀血症

較常見於慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、應用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥的患者。2012年KDIGO腎病管理指南中指出：若合並慢性腎病(CKD)的患者使用主要經腎髒排泄的ACEI治療出現高鉀血症，可替代為經肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或應用排鉀利尿劑。

輕度高鉀血症(≤6.0 mmol/L)可繼續治療但應加強監測。當血鉀>6.0 mmol/L時，停用 ACEI。

急性腎損傷

用藥最初2個月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅<30%為預期反應，可繼續治療;升幅>30%~50%為異常反應，提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因並設法排除，待肌酐正常後再用。

腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經肝腎雙通道排泄的ACEI為好：如使用福辛普利在肝腎功能不全、老年患者中無需調整劑量。

急性腎功能衰竭多發生於心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血症、雙側腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下。

老年心力衰竭患者以及原有腎髒損害的患者特別需要加強監測，及時做減量甚或停藥處理。

血管性水腫

罕見，但有致命危險。症狀不一，從輕度胃腸功能紊亂到發生喉頭水腫致呼吸困難而死亡，多發生在治療第1個月內。

一旦發生血管性水腫，應立即停藥，並給予抗過敏等對症處理。

胎兒畸形

妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發育不良、胎兒生長延緩、腎髒發育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。有報道提示，妊娠最初3個月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形，應高度重視。

來源： 血管緊張素轉換酶抑製劑在冠心病患者中應用中國專家共識. 中國循環雜誌, 2016, 31: 420-425.