研究簡介

如何有效地保護微循環是目前急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)血運重建治療亟待解決的問題。急診冠狀動脈介入治療(PCI)時延遲置入支架可能是一個有效的方法，但是缺乏嚴格的臨床研究證實。

美國芝加哥當地時間4月3日上午，DANAMI3-DEFER研究結果揭曉，該研究比較了擬行直接PCI的STEMI患者延遲與即刻置入支架的有效性。研究全文同步發表在《柳葉刀》雜誌。

該研究在丹麥7家醫院將1215例急診PCI置入支架前TIMI2-3級血流的患者按1?U1隨機分為48小時後置入支架組或即刻置入支架組。患者平均年齡62歲;前壁心梗45%，下壁心梗50%，多支病變40%。61%的患者應用血栓抽吸，93%應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑或比伐盧定，基線TIMI0-1級血流患者38%，延遲組和即刻組分別有15%和3%未置入支架。患者平均左室射血分數(LVEF)為50%。

研究主要終點是由全因死亡率、心梗、靶血管血運重建(TVR)和因心衰住院組成的複合終點，延遲組與即刻組的風險比為0.99，P=0.92。分析主要終點的各個部分，全因死亡率P=0.37，心肌梗死P=0.77，非計劃靶血管血運重建P=0.03。次要終點包括18個月時平均LVEF，延遲組60%對即刻組57%，P=0.04。LVEF≤45%的患者百分比，延遲組13%對即刻組18%，P=0.05。

該研究提示，在擬行PCI的STEMI患者中，與即刻置入支架相比，延遲置入並不能降低心血管不良事件。唯一的陽性結果是，延遲置入組隨訪1年時的LVEF(平均60%)高於即刻置入組(平均57%，P=0.042)。但是，可能由於球囊成形術後再發缺血和血管再次閉塞，延遲置入組TVR(7%)高於即刻置入組(4%，P=0.0345)。急性心肌梗死介入治療需要個體化直接PCI時置入支架是目前的標準臨床實踐。雖然常規置入支架可降低再狹窄，但並不能縮小心肌梗死範圍或降低死亡率。從微循環水平來看，高達65%的患者直接PCI後表現為無複流。與即刻置入支架(血小板活化和高血栓負荷狀態)可能導致TIMI血流降低相比，延遲置入支架可能降低無複流發生風險。一項早期較小規模(101例)單中心隨機研究(DEFER-STEMI)顯示，延遲置入支架組可降低和縮小23%的無複流和心肌梗死麵積。

該研究不足之處

從目前對急性心梗的發病機理來看，本研究隻是探討一個針對防止或減少梗死相關動脈遠端栓塞的策略，並沒有考慮再灌注損傷和血管痙攣兩大機理。

單從該研究的設計來看，至少存在3個問題。首先，入選患者的病例數不夠，導致統計學效力不足。本研究設計時的假設每年主要終點為13%，而實際隻有5%。其次，延遲組兩次手術的間隔時間為3天，而前述DEFER-STEMI研究為6小時，可能是導致延遲置入組TVR高的原因。第三，本研究的主要終點是各個臨床終點的組合，而不是先看心肌灌注，再看梗死範圍，最後看臨床終點。此外，本研究沒有分析心電圖ST段回落、未采用磁共振成像評估梗死範圍。

從臨床實踐來看，延遲置入支架策略的潛在風險是增加患者住院時間、放射線劑量和對比劑用量。此外，掌握這種策略還要經曆一個學習曲線。

對臨床實踐的影響

這項旨在預防或減少微循環栓塞的研究結果提示，常規延遲置入支架策略並不能降低心血管不良事件。這似乎與過去幾年發表的有關應用血栓抽吸導管的大規模研究結果有相似之處。然而，延遲置入支架策略和應用血栓抽吸策略沒有得到陽性結果的一個共同問題是，未全麵考慮急性心梗的發病機理，沒有對患者進行個體化處理。臨床實踐中延遲置入支架策略在部分STEMI患者中(經過常規處理效果不好)，仍然是一種可供選擇的策略。正在進行中的3項臨床研究(MIMI、INNOVATION和PRIMACY)將進一步確定延遲支架策略的價值。