陳魯原

        始於2007年的HOPE-3研究，為雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，采用2x2的析因設計，共納入了近13 000名無心血管病（CVD）史的中危患者，中位數隨訪時間5.6年。觀察單用或聯合使用瑞舒伐他汀與坎地沙坦/氫氯噻氫是否可以減少其心髒病發作、中風以及心血管疾病死亡風險等不良事件。最終的研究結果發現，單獨的降壓治療並沒有看到明顯獲益，但降膽固醇治療或同時聯合降壓治療可降低受試者主要複合終點的發生風險。

　　雖然HOPE-3是由幹預血壓和幹預血脂兩部分組成，但並不是單純的降壓或降脂研究。而是一個心血管疾病的一級預防研究，入選對象並不取決於是否有高血壓或血脂紊亂。因此，不同心血管危險水平人群的降壓目標值和LDL-C目標值，並不是HOPE-3擬解決的重要問題。HOPE-3與去年年底發表的SPRTNT降壓研究，或許存在某些內在的聯係，但不具有可比性。

　　相當一部分人群並不一定同時存在多種危險因素。為了將CVD預防戰略前移，HOPE-3的領導者加拿大的尤素夫.薩利姆(Salim Yusuf) 教授多年來一直倡導在全球開展低中危風險人群使用多效複方製劑（Polypill）的預防試驗，因時機不成熟、條件不具備而未實現。這種製劑由降壓藥、他汀藥、抗血小板藥組成，反對、質疑的聲音從未中斷過。今後一級預防的路子應該如何走？不能不引起思考，HOPE-3還是提供了有益的借鑒。

　　血壓究竟是一個什麼樣的生物標誌物？

　　美國高血壓學會前任主席Thomas Giles教授曾經指出：“不應混淆高血壓與血壓兩者，前者是一種疾病，後者是我們要測量的一種物理力。75%腦卒中發生於血壓正常者。我們絕不應等到血壓的測量讀數升高，靶器官損傷已不可逆之時才予關注”。2005年5月美國高血壓協會對高血壓作出了新的定義：“高血壓是一個心血管綜合征漸進發展的過程，由多種複雜和相關因素導致。這個綜合征的早期標誌可以出現在血壓持續升高以前，所以不能僅僅根據血壓值的變化界定高血壓”。 那麼，除了生理學和臨床上的意義之外，對於CVD的預防而言，血壓究竟是一個什麼樣的生物標誌物呢？

　　HOPE-3結果表明，與安慰劑組相比，盡管降壓治療在5.6年的研究中與安慰劑相比，血壓多降低了6.0/3.0mmHg，但患者沒有明顯獲益。進一步分析表明，SBP最高的三分位組(基線SBP >143.5mmHg，平均154.1mmHg)的CVD事件顯著減少，中間的三分位組結果為中性，而SBP最低的三分位組(基線SBP<131.5mmHg，平均122.2mmHg)顯示出有害的趨勢。這就提出一個問題：將相對高危的高血壓患者的血壓降到較低水平，和將血壓本身就“正常”的中、低危風險人群的血壓降到較低水平，是不是一回事呢？對於不同人群的血壓，要不要幹預？何時幹預？如何幹預？幹預到何種程度？看來要比降脂治療複雜得多，或許我們對血壓的認識在廣度和深度上還遠遠不夠。除此之外，還需強調，生活方式幹預應是此類人群的基本的、重要的治療措施。

　　我們在降低LDL-C方麵還要走多遠？

　　降脂治療組受試者的LDL-C水平較安慰劑組低33.7 mg/dL，主要終點事件的相對風險降低了26.5%。在不同亞組(基線心血管危險，血脂水平，C-反應蛋白水平，血壓，民族)，以上結果均顯示出一致性，但在長期隨訪中並不增加橫紋肌溶解、肌病及新發糖尿病的風險。在隨刊評論中，Cushman和Goff指出：對於支持最新ACC/AHA指南的學者來說這些發現是個勝利，因為摒棄了對降脂治療“越低越好”的詛咒並強化了他汀類藥物一級預防的收益。

　　有人推測，未來的指南將推薦超過一定年齡的人（男士≥55歲、女士≥60歲），隻要有任何CVD的危險因素，都需要服用他汀類藥而無需考慮血脂水平。他汀即將會成為心血管保健品嗎？

　　有觀點認為，他汀治療組的獲益並非來自於LDL-C的降低，而是來自他汀對動脈粥樣硬化進程的幹預。另一方麵， Cushman和David C Goff認為，這些結果支持基於風險而不是LDL-C水平來處方他汀類藥物的方法。這就再次引發了兩個至今仍在爭議的話題，即如何評價他汀的非降脂壓作用，以及評估CVD的風險還是確定LDL-C目標值哪個更重要？如果我們不認同他汀的非降脂作用，就需要為中危風險的人群設定更低的LDL-C目標值。我們在不斷下調LDL-C目標值方麵還能夠走多遠？

　　HOPE-3中28.9%的受試者來自中國，使得該研究結果對於我國CVD預防策略的製定具有重要參考意義。對於中國人群亞組資料，如果單獨分析是否會得出同樣結論？如果去掉整個研究結論是否會有所不同？再如中國人群亞組的平均血壓降低隻有2.2/1.1mmHg，這一差異又會帶來那些啟示？均值得進一步分析。