房顫

持續性房顫消融策略

環肺靜脈隔離(PVI)是持續性房顫消融的基本術式，但療效卻不及陣發性房顫，故在此基礎上加用了各種輔助消融。2015年《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)公布了STARAFⅡ研究結果。研究納入589名持續性房顫患者，將其隨機分配至單純PVI組(n=67)、PVI加碎裂電位消融組(n=263)和PVI加線性消融組(n=259)。18個月隨訪結果顯示，三組無房顫複發患者比例分別為59%、49%和46%(P=0.15)，提示附加碎裂電位消融或線性消融不能減少房顫複發。該結果引起熱議：支持方認為，單純PVI既可減少手術時間又可減少術後大折返性房性心動過速的發生;反對方認為需要冷靜對待，如碎裂電位消融的有效性與術者經驗密切相關。

同時，部分學者開始嚐試心外膜和心內膜聯合消融，如托普利斯(Toplisek)等的研究納入37例持續性房顫患者，雜交手術消融隔離肺靜脈和左房後壁，結果術後平均房顫負荷為0.32%，提示雜交手術能夠提高持續性房顫患者的消融成功率。

腺苷指導的PVI

腺苷可用於發現肺靜脈內隱匿性電傳導，於是有學者便嚐試將其用於PVI終點判斷。

馬克萊(Macle)等在《柳葉刀》(Lancet)發表的研究納入534名陣發性房顫患者，在PVI後應用腺苷篩選出284名肺靜脈電位恢複者，隨機分入腺苷指導組(腺苷指導下繼續消融至電位消失，n=147)和對照組(不繼續消融，n=137)。

1年隨訪結果顯示，兩組無房性心律失常複發者比例分別為69.4%和42.3%，對應複發風險下降27.1%(P<0.0001)，提示腺苷可用於提高PVI成功率。

但更大規模的UNDER-ATP研究卻得出不同結論。2113名房顫患者(陣發性、持續性和長程持續性，設亞組)接受消融治療，應用腺苷指導PVI(n=1112)或行傳統PVI(n=1001)。1年隨訪結果顯示，兩組成功率分別為68.7%和67.1%，無統計學差異，各預設亞組間結果相似。

因此，腺苷是否能夠成為PVI有效終點，還需要進一步探討。

新消融技術

冷凍球囊德國注冊研究入選2306例患者，分入冷凍球囊組和射頻消融組。結果顯示單次消融術後1年，兩組房顫複發率無統計學差異(45.8%和45.4%，P=0.87);術後500天內主要不良心腦血管事件(MACCE)亦無差異(0.7%和1.4%，P=0.3);但冷凍球囊組膈神經麻痹更常見(1.1%和0.3%，P<0.05)。兩種方法有效性相似，並發症方麵存在差異，但冷凍球囊操作相對簡單，預計未來將是消融方法的個體化選擇時代。

多電極環形消融導管多電極環形消融導管取冷凍球囊操作便捷之長。萊什-法卡什(Laish-Farkash)等的研究入選了175名患者，分別使用多極肺靜脈消融導管(PVAC，n=93，持續性房顫13%)和多極冷鹽水灌注標測與消融導管(nMARQ，n=82，持續性房顫24%)進行PVI。結果顯示，兩組手術和透視時間均較短，放電時間和放電次數(20±7和16±5.6)亦較少，即刻成功率分別為97%和95%，一年成功率在單次PVI術後為79%和80.7%，2次PVI後為88%和87.7%;PVAC組有2例因肺靜脈較大而失敗，nMARQ組有2例因心房和肺靜脈較小而失敗。由此可見，兩種導管的消融成功率相似，臨床上應根據患者左房結構進行選擇。

可視化激光球囊杜基帕蒂(Dukkipati)等采用非劣效性對照研究評估了可視化激光球囊(VGLB)消融的安全性和有效性。353例房顫患者被隨機分入VGLB組(n=178)和射頻消融組(n=175)，主要療效終點是12個月內無試驗定義的治療失敗(包括90天空白期後出現症狀性房顫)。結果顯示，兩組主要療效終點分別為61.1%和61.7%(P=0.003，呈非劣性)，主要不良事件發生率分別為11.8%和14.5%(P=0.002，呈非劣性)，而VGLB組膈神經麻痹率較高(3.5%和0.6%，P=0.05)，肺靜脈狹窄率低(0.0%和2.9%，P=0.03)。綜上，VGLB的有效性和安全性並不劣於射頻消融，其臨床應用前景廣闊。

抗凝策略

真實世界新型口服抗凝藥(NOAC)的安全性信息有限，基於美國MarketScanEarlyview保險索賠數據庫的數據分析反映了真實世界非瓣膜性房顫(NVAF)患者服用NOAC的出血風險，其中阿呱沙班組8587例、達比加群組20963例、利伐沙班組30529例，三組患者的CHA2DS2-VASc評分相似(平均2.4)，HAS-BLED評分也相似(平均1.8)。隨訪6個月結果顯示，與阿呱沙班組相比，達比加群組胃腸道出血率較高，其他各類出血的發生率相似;而利伐沙班組各類出血的發生率均較高。

室性心律失常

左室血栓患者的導管消融

左室血栓曾是室性心律失常射頻消融治療的禁區，然而拉奧(Rao)等在2015年的回顧性分析卻給出了不同答案。

8名伴有心腔內層狀血栓且藥物治療失敗的室性心動過速(VT)患者接受射頻消融治療(缺血和非缺血性心肌病各4例,電風暴6例)。標測與消融分布情況為：左心室內膜者3人，心外膜者2人，聯合右室心外膜和心內膜者2人，聯合左室心外膜和心內膜者1人，術中無死亡。

術後即刻，5人完全成功(不能誘發任何VT)，3人僅消融臨床VT。術後第9天，1人出現缺血性卒中。隨訪1年，7人存活，6人無VT發作。

由此可見，針對心腔內血栓的VT消融是可行的，與既往VT治療成功率相似;相比電風暴的高致死風險，其並發症風險亦在可接受範圍。該研究為藥物難治性VT伴左室血栓的患者找到了出路，但需要嚴格把握適應證，且需要進一步的經驗和數據積累。

電風暴患者的導管消融

電風暴高危致命，藥物聯合置入式心律轉複除顫器(ICD)是一種有效手段，但藥物難治性ICD風暴卻是致命瓶頸。2015年，厄茲詹(Ozcan)等的前瞻性隊列研究報告了其單中心導管消融治療電風暴的經驗。

44例缺血性心肌病伴藥物難治性電風暴患者接受消融治療，臨床和非臨床VT的即刻成功率分別為90.8%和55.5%。隨訪28±11個月，心源性死亡率8例(18%)，無電風暴者39例(88.6%)，既無電風暴又無VT者24例(55%)。多元回歸分析顯示，電風暴複發、左室射血分數和血清肌酐為心源性死亡的獨立預測因素。因此，在缺血性心肌病患者電風暴進程中，采用導管消融治療室性心律失常是安全有效的。

器質性VT患者的心內外膜聯合消融

為提高器質性VT的長期控製率，近期有學者開始嚐試心內外膜聯合消融的策略。聖安傑利(Santangeli)等對62例致心律失常性右室心肌病的VT患者(54例藥物治療失敗，平均2.4種抗心律失常藥)行心內膜消融治療，如術中或術後VT複發或可持續誘發則加行心外膜消融，結果39例患者接受了聯合消融。隨訪56±44個月，71%患者無VT，64%患者不再服用抗心律失常藥或僅用β受體阻滯劑。

伊斯基耶多(Izquierdo)等比較了心內外膜聯合消融和單純心內膜消融對於VT合並缺血性心肌病患者的療效。2013年5月前入院者分入心內膜消融組(n=35)，此後入院者分入聯合消融組(n=15)，均為首次消融，消融終點是VT不再誘發。隨訪15±10個月，聯合消融組的主要終點(由於VT/再消融而入急診或住院)事件顯著低於心內膜消融組(1/15和14/35，P=0.03)。因此，心內外膜聯合消融策略有望改善器質性VT遠期控製率，但需要進一步研究支持。

置入式心髒器械

無導線心髒起搏器

無導線心髒起搏器的優勢在於可有效避免起搏器囊袋和靜脈導線相關並發症。

2015年，Micra無導線起搏器首次安全性人體試驗(FIM)結果公布。隨後，NEJM發表了6個月隨訪數據，其主要安全性終點是無係統相關或手術相關主要並發症，主要療效終點是置入後6個月具有穩定低起搏閾值患者的百分比(脈寬0.24ms，閾值≤2.0V，閾值增加≤1.5V)。

結果顯示，725名患者中有719名成功置入無導線起搏器(99.2%)，25名患者共出現28例主要並發症，但無移位事件，主要安全性終點達標率為96.0%(與83%的預期目標相比，P<0.001)。

297名患者實現6個月隨訪，主要療效終點達標率為98.3%(與80%的預期目標相比，P<0.001)。後期分析顯示，相比經靜脈起搏的對照隊列(n=2667)，無導線起搏器的主要並發症明顯減少(風險比0.49，P=0.001)，提示無導線起搏器安全有效。

此外，2015美國心律學會(HRS)年會還公布了SELECTLV研究結果。34例常規心髒再同步化治療(CRT)失敗或不適合升級為常規CRT的患者接受無導線左室心內膜起搏;隨訪1個月，QRS波寬度較自身及右室起搏下寬度分別縮短36.8ms和52.7ms，初步表明無導線左室心內膜起搏係統可用於冠狀靜脈竇條件不佳的心力衰竭患者。

MRI兼容的ICD係統

核磁共振成像(MRI)兼容的ICD係統是近年置入式心髒器械的發展趨勢。

戈爾德(Gold)等的研究入選了42個中心275例置入EveraMRI-ICD的患者，隨機分為MRI組(n=175，接受1.5T胸、頸和頭部MRI檢查)和對照組(n=88，經曆1小時無MRI等待)。結果顯示，100%的患者無複合終點事件;MRI組和對照組心室起搏閾值增幅≤0.5V者分別為100%和98.8%(P<0.0001，呈非劣性)，R波振幅降低≤50%者分別為99.3%和98.8%(P=0.0001，呈非劣性);24例患者在MRI後出現34次VT/室顫發作(誘發20次，自發14次)，均未發現ICD感知、檢測或治療的變化。這是ICD患者接受全身1.5TMRI檢查的首個隨機臨床研究，其結果表明置入EveraMRI-ICD的患者可以接受1.5T的MRI檢查。

國內首例激光鞘電極拔除術

心髒置入器械感染是臨床上的棘手問題，拔除裝置是最為有效的治療手段。近年，激光鞘電極拔除術已成為國外經靜脈拔除電極的首選方法，主要是利用準分子激光使電極和周圍心肌、血管遊離開，從而顯著降低心肌及外周組織損傷，增加手術安全性。

2015年，北京大學人民醫院李學斌團隊為5名患者實施該手術，其中1例為ICD囊袋感染，1例為ICD電池耗竭、電極故障，3例為雙腔起搏器囊袋感染，均成功拔除電極，手術過程順利，無並發症發生，為我國填補了激光鞘電極拔除術的技術空白。

指南更新

2015年，美國心髒病學會(ACC)/美國心髒學會(AHA)/HRS發布了新版室上性心動過速(SVT)管理指南更新，亮點有三。第一，SVT的急診處理，首選迷走神經刺激/靜脈腺苷(Ⅰ類)，次選地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑(Ⅱa類)，對於血流動力學不穩定者，應考慮直流電複律(Ⅰ類);血流動力學穩定的局灶性房性心動過速患者，急性期推薦靜脈應用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米(Ⅰ類)，而腺苷也可用於複律治療並協助診斷(Ⅱa類)。第二，伊伐布雷定可用於有症狀的不適當竇性心動過速患者(Ⅱa類)。第三，為了預防心動過速心肌病，小體重SVT患兒亦傾向行導管消融治療;但對於高齡SVT患者，則強調必須充分權衡有創診療的風險和獲益。

2015年，歐洲心髒病學會(ESC)發布室性心律失常指南更新，亮點有四。第一，首次推薦將DNA分析用於年輕猝死患者屍檢，並強調對心源性猝死患者親屬進行篩查，以便早期診斷。第二，在使用β受體阻滯劑時出現複發性暈厥或多態/雙向室速、且具有ICD置入風險或禁忌的患者，可聯合使用氟卡尼進行治療。第三，ICD指征擴大，射血分數30%以下或紐約心髒學會(NYHA)Ⅱ~Ⅲ級患者可從ICD中獲益。第四，首次將穿戴式ICD寫入指南，可考慮將其用於左室收縮功能不良、可能在短時間內猝死且不適合ICD置入的成年患者。

綜上，2015是心律失常領域的豐收年，新思路、新技術、新嚐試和新理念是推動心髒電生理事業向前發展的源動力。展望2016，房顫消融策略將進一步優化，如基於轉子的消融策略。射頻消融治療室性心律失常的指征也將進一步擴大。同時，各種新技術會陸續在國內外廣泛開展，進一步造福患者。