轉眼三月。仿佛昨天還在為2015年那些重要的醫學進展激動不已，今天就已從去年的寒冬跨越至新年的春風拂麵，提醒我們無論身處何地，忙於何事，都應懷揣新的期許，期待新一年的豐收。
承上啟下。2月18日，本報特邀國內學會或學組領軍專家，為讀者細說了2015年卒中、介入心髒病學和心衰領域的學術進展與熱點，本期我們繼續刊出更多學科年度盤點。
ABSORB係列研究：BRS的臨床數據進一步積累
生物可吸收支架(BRS)不僅可解決經皮冠狀動脈介入術(PCI)後血管彈性回縮的問題，又因能被完全吸收而可讓血管恢複生理功能。2015年見證了該領域臨床數據的進一步積累。2015美國經導管心血管治療(TCT)大會公布的ABSORBⅡ試驗是首項隨機對照BRS與依維莫司藥物洗脫支架(EES)的研究，2年隨訪數據顯示，兩組受試者患者導向和器械導向的複合終點以及靶病變失敗率、主要不良心血管事件(MACE)發生率、靶血管失敗率均無差異。
ABSORBⅢ試驗納入2008例穩定或不穩定性心絞痛患者，主要終點(1年靶病變失敗)發生率在BRS組與EES組中分別為7.8%與6.1%(P非劣效性=0.007)。兩組心血管死亡、靶血管心梗或靶病變血運重建發生率亦無差異。
此外，去年公布的ABSORBChina研究1年隨訪結果顯示，BRS組和EES組的晚期管腔丟失、靶病變失敗率和支架血栓發生率相似。ABSORBJapan研究顯示兩組1年靶病變失敗率和13個月造影節段內晚期管腔丟失無顯著差異。
然而去年發表的“真實人群”歐洲GHOST-EU研究對BRS的安全性提出質疑。該研究納入1189例接受BRS治療的患者，結果提示30天及6個月支架內血栓發生率達到1.5%和2.1%。而去年發表於《柳葉刀》(Lancet)的一項薈萃分析結果顯示，依維莫司BRS的支架內血栓形成風險比傳統EES高出1倍，並且晚期管腔丟失更多。因此，在廣泛應用BRS之前，必須進一步證實此類支架的血栓風險和臨床有效性。
DAPT時程：個體化方案才是最優方案
雙聯抗血小板治療(DAPT)是急性冠脈綜合征(ACS)患者治療的基石，但ACS後1年以上的穩定性冠心病患者是否仍需進行DAPT?對此仍有疑問。
2015美國心髒病學會(ACC)年會上公布的PEGASUS-TIMI54研究納入2萬多例過去1-3年有心梗病史且至少具有一種心血管危險因素的受試者，在阿司匹林治療基礎上，按1：1：1比例隨機分配至替格瑞洛60mgbid組、替格瑞洛90mgbid組和安慰劑組，主要終點是心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的複合終點。
該研究證實，90mg和60mg替格瑞洛均能顯著降低MACE，同時不增加非致死性顱內出血或致死性出血，60mg替格瑞洛的出血和其他副作用似乎更低。
支架置入術後DAPT時程也是近年來的焦點問題。公布於2015歐洲心髒病學會(ESC)年會的OPTIDUAL試驗納入1385例因穩定性冠心病或ACS而置入藥物洗脫支架(DES)並接受了1年DAPT治療的患者，隨機分配至繼續治療組或維持阿司匹林治療組，持續48個月。結果顯示，與12個月時停用氯吡格雷相比，延長DAPT(中位數22個月)並未在主要終點事件發生率方麵顯示出明顯統計學優勢，但有降低缺血性事件的趨勢，兩組在出血方麵無顯著差異。
發表於2014年的DAPT研究顯示，DAPT30個月與12個月相比，支架內血栓發生率降低了71%，主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率降低了29%，但中度或重度出血發生率增加。
此外，2015年發表於《美國心髒病學會雜誌》(JACC)的一項大規模薈萃分析顯示：置入DES後縮短DAPT時間明顯增高支架血栓發生率;第二代DES可明顯降低支架血栓發生率;延長DAPT導致出血風險和全因死亡率增加。
因此，DAPT時程的考慮應根據缺血與出血風險，結合患者臨床特點、病變特征和支架特性采用個體化方案。對於缺血風險較高而出血風險較低的患者，如果DAPT治療12個月後無不良事件，可考慮延長DAPT時程以進一步減少缺血事件風險。
TOTAL研究：不能完全否定急診PCI患者血栓抽吸的重要性
ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的急診介入治療中，除積極的抗栓治療外，血栓抽吸和遠端保護裝置是重要的輔助手段，但在直接PCI時是否常規應用血栓抽吸仍是具有爭議的國際熱點。
2015ACC年會公布的TOTAL研究是迄今為止探索直接PCI時常規應用血栓抽吸術有效性的最大樣本量研究，主要終點為180天心血管死亡、再發心梗、心源性休克和紐約心髒學會(NYHA)Ⅳ級心衰的複合事件發生率，安全性終點為30天卒中事件。
最終結果顯示，急診PCI時血栓抽吸組與非抽吸組的主要終點無統計學差異，而血栓抽吸組的卒中發生率較高。該結果與2013年發表的TASTE研究結論相似。
需要指出的是，TOTAL研究在業內引起較大爭議，入組患者的選擇、抽吸導管和指引導管的應用以及不同中心操作水平和操作規範的差異等因素均可能影響試驗結果。
現階段雖不推薦所有接受直接PCI術的STEMI患者常規使用血栓抽吸，但血栓抽吸仍是STEMI患者急診PCI時的重要手段。心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流0~1級、血管直徑或供血範圍較大、血栓負荷較重的患者仍應考慮使用。
比伐蘆定：應用再添爭議
比伐蘆定是近年來被逐漸應用於臨床的直接凝血酶抑製劑，被認為可替代肝素。但對於行PCI的ACS患者，比伐蘆定的療效是否優於肝素目前仍存爭議。
2015年4月，由沈陽軍區總醫院韓雅玲院士牽頭的BRIGHT試驗在《美國醫學會雜誌》(JAMA)正式發表。該試驗入選了2194例需行緊急PCI的ACS患者。結果顯示，與肝素和肝素聯合替羅非班相比，使用比伐蘆定患者的整體出血事件分別減少46%和66%;三組的支架內血栓形成發生率亦無顯著差異;比伐蘆定組的淨不良臨床事件(NACE)發生率顯著優於其他兩組。
2015年發表於《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)的另一研究MATRIX納入7213例ACS患者，PCI圍術期接受比伐蘆定或普通肝素[如有必要加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)]抗凝治療，結果顯示比伐蘆定降低出血學術研究聯合會(BARC)定義的嚴重出血發生率，但並未降低MACE，且支架內血栓發生率升高。此後在ESC年會上公布的MATRIX第3部分研究結果則顯示，比伐蘆定使用延長至PCI完成後至少4小時與PCI完成後立即停藥相比未顯著改善患者獲益，包括支架內血栓風險。這引發了關於PCI後延長比伐蘆定應用是否可以改善支架內血栓形成風險的討論。
需要指出，比伐蘆定減少大出血風險的獲益可能源於以往試驗中對照組使用GPI比例較高所致。2014年Lancet雜誌發表的一篇薈萃分析提示，雖然比伐蘆定在改善MACE事件方麵優於肝素，但其急性支架內血栓風險明顯增高。安全性方麵，比伐蘆定僅在特定條件下減少大出血風險：比伐蘆定較肝素加用常規GPI治療有較低出血風險，但比伐蘆定加用常規GPI治療與肝素加用常規GPI治療的出血風險無顯著差異。2014年ESC再血管化指南中，比伐蘆定在STEMI患者中應用的推薦級別降為Ⅱa。
總之，目前ACS中比伐蘆定的應用是否優於肝素仍有較大爭議，出血與抗栓之間的平衡依然是亟待解決的難點。
冠狀竇縮小裝置：有望改善心絞痛患者生活質量
冠狀竇縮微裝置是一種可經皮置入冠狀竇的支架，人為造成冠狀竇狹窄以增加冠狀竇壓力，從而改善心肌血供，有望緩解藥物難治性心絞痛。
2015年發表於NEJM的COSIRA試驗納入104例加拿大心血管病學會(CCS)Ⅲ/Ⅳ級且不適合血運重建的心絞痛患者，隨機分配至冠狀竇縮小裝置組或假手術組，主要終點為6個月時CCS心絞痛分類至少改善兩級的患者比例。
結果顯示治療組和對照組分別有35%和15%的患者CCS分級至少改善兩級。
雖然該裝置治療將有望改善心絞痛患者生活質量，然而還有一係列問題有待深入研究，如該裝置治療心絞痛的確切機製、栓塞風險和冠狀竇最佳縮小程度等。
冠脈CTA：協助診斷冠心病顯優勢
對於臨床上胸痛擬診冠心病的患者，可采取冠脈計算機體層攝影血管造影(CTA)的解剖學方法或負荷心電圖、負荷超聲和負荷核素心肌灌注顯像的生理學方法協助診斷。然而臨床上這兩類策略該如何選擇?2015ACC年會上公布的PROMISE研究和SCOT-HEART研究帶來一些啟示。
PROMISE研究納入10003例中危症狀性胸痛疑診冠心病患者，隨機分為常規功能學檢測組和在此基礎上的冠脈CTA組。中位隨訪25個月結果提示，CTA解剖學檢查與功能學檢查的主、次要終點發生率相近，但前者接受創傷性導管檢查的比例和接受射線照射的總量顯著增加。在隨後美國心髒學會(AHA)年會上公布的二級分析提示，冠脈CTA在提高預後判斷準確性、安全性和預防用藥方麵或有潛在優勢。
SCOT-HEART研究納入4146例中低危疑診冠心病胸痛患者，隨機分配至標準治療組或標準治療加冠脈CTA組，主要終點為6周時診斷為冠心病性心絞痛。結果顯示，在標準診斷檢查基礎上，應用冠脈CTA者冠心病診斷的確定性和頻率均增加，但是對於冠心病原因的心絞痛診斷，確定性增加，頻率輕度下降。以上結果提示，在新發胸痛患者的標準診療中加入CTA檢查有助於冠心病的診斷，盡早啟動目標導向的幹預措施，有望減少不良心血管事件的風險。
基礎研究：亮點紛呈，推陳出新
2015年度動脈粥樣硬化(AS)斑塊病理機製的研究亮點仍集中於免疫炎症反應。
發表在《科學》(Science)和《自然醫學》(NatureMedicine)上的多篇文章描述了中性粒細胞和巨噬細胞相互作用激活炎性小體(Inflammasome)影響AS進展的過程。中性粒細胞在膽固醇等內源性危險因子的刺激下可釋放中性粒細胞胞外誘捕網(NETs)，募集並啟動巨噬細胞，通過激活NLRP3炎性小體合成並分泌IL-1β等炎症因子，激活下遊炎症反應，促進AS進展。NETs作為中性粒細胞參與先天性免疫反應中的關鍵一環越來越受重視，阻斷NETs就可能從源頭切斷後續炎症級聯反應。
另一方麵，科爾(CollRC)等還發現一種小分子NLRP3炎性小體抑製劑MCC950，提供了一種針對炎性小體阻斷炎症反應的手段。
此外，通過利用遺傳譜係示蹤技術追蹤細胞來源，研究人員首次獲得直接證據證實AS斑塊內細胞70%~80%來源於平滑肌細胞的表型轉化，後者可轉化為巨噬細胞參與斑塊進展。
冠心病患者心肌再生修複一直是研究熱點，過去15年，心髒c-kit+幹細胞是否存在，是否能分化成心肌細胞參與心髒再生的爭論一直甚囂塵上。今年，多個利用嚴格遺傳譜係示蹤技術的研究一致發現內源性c-kit+細胞不能在體內病理生理狀態下分化為心肌細胞，為心髒c-kit+幹細胞的爭論暫時畫上一個句號。
