病曆簡介

　　2003年10月18日，一名91歲男性患者因間歇性下腹痛12小時入住A醫院，入院診斷為：①腹痛原因待查，不完全性腸梗阻? ②冠心病，陳舊性前壁心肌梗死。A醫院采取保守治療無效後認為患者有手術指征。

　　10月20日，患者接受腸粘連鬆解手術。術後患者被送往心內科重症監護病房，予常規護理、禁食、持續胃腸減壓、腹腔引流、留置導尿管、持續監測生命體征、觀察24小時出入量，並給予靜脈滴注20%人血漿白蛋白（50 ml），每天2瓶。肝功能檢查顯示白蛋白水平41 g/L。

　　10月21日，白蛋白水平28 g/L，當晚患者出現心率加快、肺部少量濕公式音、頻發室性早搏等表現，予對症處理。

　　10月25日，患者出現心悸、氣促、心率增快等心衰表現，予以西地蘭、呋塞米等藥物治療後緩解。

　　10月26日，患者出現胸痛，當時血壓133/69 mmHg，心率130次/分，心電圖顯示V1~V6導聯ST段明顯壓低，含服硝酸甘油並維持靜滴後緩解，複查心電圖上述改變好轉，監測中心靜脈壓（CVP）。

　　11月6日，患者再次出現氣促、血壓升高、心率增快、雙肺滿布濕公式音等心衰表現，並出現室性心動過速、血氧飽和度下降，經抗心衰、氣管插管和使用呼吸機等處理情況好轉。

　　11月7日，暫停輸注白蛋白。

　　11月10日，患者再次出現心衰及心律失常，經搶救複蘇成功。

　　11月12日，複查肝功能顯示白蛋白水平31g/L，痰培養有白色念珠菌和金黃色葡萄球菌生長，給予患者每天注射1瓶白蛋白，並加用氧氟沙星和 氟康唑治療。

　　11月17日，複查胸片示雙側肺炎，結合痰培養，考慮有呼吸機相關肺炎，撤離呼吸機，予克林黴素和亞胺培南治療。

　　11月18日，再次停止輸注白蛋白，行氣管切開術，繼續使用呼吸機。

　　之後，患者在近8個月的治療、搶救過程中，A醫院多次組織全院專家會診，持續監測生命體征，予抗炎、抗心衰、抗心律失常、輸血等療法，但終因搶救無效，患者於2004年7月4日死亡。

1 某市醫學會醫療事故鑒定意見：不構成醫療事故

　　① 患者高齡且合並多種疾病，在住院過程中，出現心力衰竭、呼吸道感染等嚴重並發症。醫方在其診治過程中，多次組織全院專家會診，對患者進行腸粘連鬆解術後，采取對症支持療法等措施，符合臨床醫療原則。

　　② 術後患者白蛋白代謝處於高分解代謝狀態，有使用白蛋白的適應證。在輸注白蛋白過程中，醫方監測CVP並控製輸液速度，未發現醫方醫療行為違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範及常規，不存在醫療過失行為。

　　③ 患者術後出現心衰主要由基礎疾病所致，與醫方應用白蛋白無必然的因果關係，其死亡與醫方的醫療行為無因果關係。

　　結論 本醫案不構成醫療事故。

2 某省醫學會醫療事故鑒定意見：不屬於醫療事故

　　① 未發現醫方在對患者的診療過程中存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範及常規的行為。

　　② 患者術後存在低蛋白血症，而且存在無法進食等影響胃腸營養補充的情況，有使用白蛋白的明確指征。患者反複發作心衰、心律失常主要由基礎疾病所致。白蛋白靜滴後雖然可引起血漿滲透壓升高、血容量增多，但是醫方在應用時已經監測CVP並采取利尿、強心等措施，其醫療行為符合診療規範。

　　③ 醫方對使用白蛋白的時間、總量、預防心衰的措施和營養補充的其他方法等問題缺乏綜合考慮。

　　結論 醫方醫療行為的不足與患者的損害後果無因果關係。本案不屬於醫療事故。

一審判決：不構成醫療事故

　　雙方主要爭議在於醫方使用人血漿白蛋白是否適當的問題上。患者高齡且合並多種疾病，心髒等器官功能較差。在此情況下，醫方為患者補充白蛋白時應更加小心謹慎地控製用量和使用時間、以避免白蛋白有可能對患者原已脆弱的器官進一步造成損害。

　　省市兩級醫學會的分析意見（表1和2）都認為醫方在使用白蛋白的用量和時間方麵缺乏綜合考慮，屬於醫療瑕疵和不足，可說明醫方在使用白蛋白時對患者高齡和身體狀況較差等特殊因素考慮不周，仍按一般標準為患者使用白蛋白，且使用時間過密，沒有相應減少用量，因此認定醫方在使用白蛋白時，確實在用量和時間方麵存在過失。

　　雖然醫方使用白蛋白存在過失，但不能因此就推定患者的死亡結果完全由白蛋白使用不當所造成，原告將患者的死亡全部歸因於醫方使用白蛋白的過失並不符合事實。故采納兩級醫學會關於醫方的醫療行為與患者死亡無因果關係、不構成醫療事故的鑒定結論。

　　基於此，本院作出判決：一、醫方在本判決發生法律效力之日起3日內賠償醫療費損失20000元給原告；二、駁回原告的其餘訴訟請求。

原告（患方）

　　一審判決僅僅將白蛋白水平作為確認被告使用白蛋白是否正當的標準，不符合醫學科學和法律推理的邏輯。

　　一審判決已確定被告在使用白蛋白時在用量和時間方麵存在過失。但是，一審判決沒有全麵揭示被告使用白蛋白過失的嚴重性，而且沒有證據證明使用白蛋白與患者死亡之間沒有因果關係。

　　據此，原告請求法院撤銷一審判決，改判被告賠償醫療費、家屬交通費、死亡賠償金、精神損害賠償金合計271902元。

被告（A醫院）

　　不同意原告的上訴請求，同意一審判決。

二審判決：醫方承擔15%的賠償責任

　　患者因腸梗阻入院手術，手術當日檢測白蛋白水平為41 g/L，處於正常範圍。雖然因腸梗阻手術影響進食需加強營養供給，但補充營養完全可以用其他營養製劑，此時使用白蛋白並非必要。術後第1天，患者白蛋白水平降至28 g/L，有使用白蛋白的指征。但是應注意，患者高齡且合並多種疾病，對其使用白蛋白應特別注意劑量、濃度、滴注速度以及密切監測。在白蛋白使用之初，醫方未監測CVP，患者多次出現心衰、肺水腫的表現，但醫方僅給予對症處理，並未對白蛋白的用量、滴注速度等作出調整。直至2003年11月6日，患者出現更為嚴重的心衰、肺水腫表現，才於11月7日停止使用白蛋白。據此可見，醫方在使用白蛋白時，未針對患者的特殊情況謹慎使用，疏於監控，存在過失。

　　在手術前和手術當日，患者並無心衰、肺水腫的表現。而恰恰在使用白蛋白的第2天，患者出現了心衰、肺水腫的表現，依據醫學常理判斷，醫方使用白蛋白中的過失行為確實將大大增加患者發生心衰的可能性。患者於11月6日發生嚴重的心衰、肺水腫後，雖經抗心衰治療後情況有所好轉，但之後病情惡化。這說明，因醫方使用白蛋白的過失而導致的心衰、肺水腫與患者之後的病情惡化乃至死亡之間有密切聯係，故本院認定醫方的醫療過失行為與患者死亡之間亦存在一定的因果關係。

　　綜上，本院認定醫方的醫療過失為次要因素，酌定醫方對於患者的損害後果承擔15%的賠償責任。判決如下：

　　一、維持一審民事判決第二項；

　　二、變更一審民事判決第一項為：醫方賠償醫療費、死亡賠償金、交通費、精神損害賠償金共39377.46元給原告。

本欄目與廣東省醫學會醫事法學分會合辦

　　特約欄目主持人 宋儒亮

　　本期特約編委 黃偉青 官健

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[未完待續，接《白蛋白使用有“致命傷”嗎？2》)