1經皮冠狀動脈腔內血管成形術
誕生
1977年“介入心髒病學之父”格林特茨格(Andreas Gruentzig)完成全球首例經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)。
主要理念
使用氣囊導管到達狹窄的冠狀動脈內腔，通過在體外加壓擴張氣囊，使病變冠狀動脈重新構型。
存在的問題
1.球囊擴張後發生的血管彈性回縮和內膜增生是冠脈再次狹窄的主要原因，靶血管術後3~6個月再狹窄率高達30%~50%。
2.擴張球囊時常引起血管夾層、撕裂，內皮剝脫，進而使得血小板與內皮下基質接觸聚集，引起急性冠狀動脈閉塞(3%~5%)。
2金屬裸支架
誕生
1986年主要理念不鏽鋼、鈷合金、鎳鈦形狀記憶合金、鉭等。
材料學
西格瓦特(Ulrich Sigwart)完成世界上首例冠脈支架置入術。
支架為血管提供持久支撐力，並能使術中撕裂的冠狀動脈內膜迅速貼壁。
臨床成效
防止PTCA後血管急性回縮，基本解決術後急性和亞急性血管閉塞，將術後血管再狹窄率降至20%~30%。
存在的問題
1.支架內再狹窄率仍高達20%~30%。主要由於血管內膜在支架置入過程中損傷、愈合過程中平滑肌細胞過度增生，導致血管腔逐漸減小，最終導致支架內再狹窄。
2.支架內血栓形成，通過後擴張及服用至少1個月雙聯抗血小板藥物治療，支架內血栓發生率明顯降低。
3.永久存在於血管內的金屬置入物可能引起血管壁炎症反應，並限製血管正常舒縮活動。
4.金屬產生的偽影影響影像學檢查。
代表性研究
BENESTENT研究7個月隨訪結果顯示，在穩定心絞痛患者中，置入金屬裸支架(BMS)者的臨床終點事件(死亡、卒中、心肌梗死或靶血管再次血運重建)發生率和血管再狹窄風險均較PTCA者下降(約30%)，但置入BMS者的血管並發症風險也顯著增高;BMS的相對獲益可持續至術後1年。
STRESS研究6個月隨訪結果顯示，置入BMS的冠心病患者6個月再狹窄率(31.6%)明顯低於接受PTCA者(42.1%)，置入BMS者的靶病變再次血運重建率也顯著降低。
3藥物洗脫支架
誕生
1999年第一代藥物洗脫支架(DES)Cordis Cypher的誕生給冠脈介入治療領域注入新的活力。
主要理念
通過在BMS表麵噴塗載有抗平滑肌增殖藥物的高分子聚合物塗層，藥物緩慢釋放，有效抑製血管平滑肌細胞增殖，顯著減少了支架內再狹窄的發生風險。
材料學
第一代DES為不鏽鋼骨架，藥物塗層以聚甲基丙烯酸丁酯(PBMA)為代表，載藥以紫杉醇、西羅莫司為代表。第二代DES為鈷鉻合金骨架，藥物塗層采用磷酸膽堿、偏氟乙烯等，載藥主要是西羅莫司及其衍生物(如佐他莫司、依維莫司、拜爾莫司等)。
臨床成效
DES將1年隨訪期內的靶血管再狹窄風險降至10%以下。
存在的問題
1.第一代DES的藥物塗層抑製平滑肌生長的同時，也抑製、延緩了血管內皮修複，內皮修複延遲導致支架覆蓋不良，血小板容易粘附於血管壁，引發晚期支架血栓。
2.第二代DES雖然顯著減少了支架內血栓的發生風險，但永久存在於血管的金屬置入物限製了血管的正常舒縮活動，永久存在的聚合物塗層也有引起置入段血管炎症反應的可能，因此支架內血栓、支架內再狹窄等不良臨床事件並不能完全消除。
代表性研究
RAVEL試驗6個月隨訪結果顯示，西羅莫司DES較BMS明顯減少術後晚期管腔丟失，置入西羅莫司DES者的再狹窄率和支架血栓均為0;隨訪1年和5年時，西羅莫司DES靶病變血運重建發生率和主要不良心髒事件發生率顯著低於BMS。RAVEL研究使得DES在冠脈介入領域迅速確立了其主導地位。
TAXUS係列隨機對照試驗證明了紫杉醇DES相對BMS在降低再狹窄率和靶血管血運重建率方麵的優勢。其中，TAXUSⅤ和TAXUSⅥ逐步證實了紫杉醇DES在小血管和長病變中的安全性以及在血管中重疊使用的安全性。
然而，DES的安全性問題逐漸“浮出水麵”。BASKET-LATE試驗隨訪置入支架後6個月內使用雙抗治療、6個月後停用氯吡咯雷的患者，發現DES治療患者在7~18個月發生非致死性心肌梗死或死亡/非致死性心肌梗死的風險是BMS治療患者的3倍以上，這可能與DES晚期血栓發生率高有關。2006年，世界心髒病大會暨歐洲心髒病學會年會(WCC/ESC)公布的兩項薈萃分析掀起軒然大波。卡曼辛德(Edoardo Camenzind)團隊納入9項研究(最長隨訪3年)的分析結果顯示，DES較BMS顯著增加患者死亡和Q波心梗。諾德曼(Alain J. Nordmann)團隊納入17項研究的分析結果顯示，從術後第2年開始，DES較BMS呈現出更高總死亡風險的趨勢;西羅莫司DES在術後2~3年較BMS顯著增加非心源性死亡(尤其癌症)。
2007年3月，《新英格蘭醫學雜誌》發表了5篇論文和3篇述評討論DES的利弊。斯通(Gregg W.Stone)等發現，DES置入1年後血栓發生率增加，但其靶病變血運重建率較BMS更低。莫利(Laura Mauri)等發現，DES和BMS的血栓發生率沒有顯著差別。斯波爾丁(Christian Spaulding)等發現，總體上DES和BMS在死亡、心肌梗死和支架血栓方麵無差別，但糖尿病患者中BMS治療者的生存率更高。拉格爾奎斯特(BoLagerqvist)等發現，DES治療者術後6個月內不良事件發生率下降，6個月後死亡、心肌梗死風險轉而上升。卡斯特拉帝(Adnan Kastrati)等發現，DES並不較BMS減少死亡風險，但顯著降低了死亡、心肌梗死和再次血運重建的複合終點;DES和BMS的總支架血栓風險無顯著差別，但DES的1年後血栓發生率略有增加。述評肯定了DES在抑製內膜增生方麵的效果，同時指出，支架內血栓盡管不多，但也是肯定存在的。
經過不斷改良，第二代DES(如Xience，Resolute)在大量研究(如隨機對照試驗SPIRIT和ENDEAVOR，注冊研究E-Five和COMPARE)中體現出良好的有效性和安全性，顯著優於BMS和第一代DES。
4生物可吸收支架
誕生
2000年生物可吸收支架(BRS)首次應用於人體、進入臨床評估。
材料學
支架骨架材料主要是聚合物類[聚左旋乳酸(PLLA)]和金屬類(鎂、鐵)
主要理念及理論優勢
支架在置入後早期支撐病變血管，後在2-3年內完全降解，最終恢複血管的自然形態和舒縮功能。BRS降解後不會禁錮邊支血管，還可在同一病變部位反複進行介入治療以及與磁共振檢查兼容等。
存在的問題
1.目前BRS仍處於第一代，在支架厚度、降解速度、通過性能、機械性能、可視性、適用人群、儲存壽命、血栓等方麵有待改進。
2.BRS的安全性和有效性已經得到多個隨機臨床試驗的證實，但是置入早期仍有較高支架內血栓發生風險，且僅適合於低、中度複雜病變。
代表性研究
ABSORB係列研究(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBChina、ABSORBJapan等)顯示，在簡單至中等複雜病變中應用依維莫司洗脫BRS(AbsorbBVS)，有效性和安全性不劣於目前最表現最好的依維莫司DES(EES)。
ABSORBⅢ結果顯示，BVS組與EES組一年靶病變失敗分別為7.8%和6.1%(組間差異1.7%，P非劣效性=0.007，P優效性=0.16)。BVS組與EES組的心源性死亡(0.6%對0.1%，P=0.29)、靶血管心肌梗死(6.0%對4.6%，P=0.18)、缺血驅動的靶病變血運重建(3.%對2.5%，P=0.50)均無顯著差異。支架內血栓發生率BVS組1.5%，EES組0.7%(P=0.13)。ABSORBⅡ的2年結果顯示，BVS組與EES組患者導向的複合終點(包括死亡、心肌梗死及血運重建)發生率(11.6%對12.8%，P=0.70)、器械導向的複合終點發生率或TLF(7.0%對3.0%，P=0.07)、主要不良心髒事件(MACE)發生率(7.6%對4.3%，P=0.16)和靶血管失敗率(8.5%對6.7%，P=0.48)均無統計學差異。
考慮到BRS發展尚處初級階段，其前景可謂光明。但仍有個別研究(GHOST-EU)發現AbsorbBVS支架內血栓的風險相對較大(詳見本專題其他內容)。
(許茂怡整理，高潤霖院士審閱)
