病史
女性患者，37歲，因“活動後氣促2年、加重伴背痛5天”急診入院。
2年前出現活動後氣促，多於爬樓後出現，走平路時無氣促，未就診。
3個多月前無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白痰，伴背部疼痛，無發熱。外院胸片示右上肺野炎症，予頭孢類藥物抗感染治療後症狀好轉。
2個月前爬山時出現嚴重頭暈、氣促，伴一過性黑，無暈厥，休息10餘分鍾後症狀好轉。
1個多月前騎自行車時再次出現頭暈，性質同前。之後患者症狀逐漸加重，走平路約20分鍾亦出現氣促症狀。
5天前患者再發氣促並加重，伴發熱，體溫38.2℃，伴咳嗽、背痛、口唇紫紺。至當地醫院就診，肺動脈CT提示肺動脈主幹及右肺動脈幹起始部血栓形成，雙肺多發栓塞。
起病以來無皮疹、脫發、口腔潰瘍，無光過敏、關節痛、雷諾現象，無單側下肢腫痛。大小便正常，體重未見明顯變化。否認長期口服避孕藥、激素類藥物，非妊娠或產褥期。既往、個人、婚育、家族史等無特殊。
入院查體
體溫36.4℃，心率98次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。神誌清，口唇無明顯紫紺，淺表淋巴結未及腫大;雙側頸動脈搏動強，頸靜脈無怒張，未聞及血管雜音;胸廓無畸形，右肺呼吸音減低，雙肺未聞及明顯幹濕囉音，無胸膜摩擦音;心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區叩痛陰性;四肢肌力5級;病理征未引出。
實驗室檢查
白細胞14.75×109/L，中性粒細胞78.6%。C反應蛋白(CRP)164.00mg/L，降鈣素原(PCT)0.33ng/ml(0~0.05)。凝血指標正常，D-二聚體740μg/L。肌鈣蛋白(-)，NT-proBNP5382pg/ml。動脈血氣分析示pH7.47，二氧化碳分壓(PCO2)28mmHg，氧分壓(PO2)151mmHg，堿剩餘(BE)-3.3mmol/l，乳酸(Lac)0.6mmol/l，血氧飽和度(SpO2)100%[吸入氧濃度(FiO2)29%]。
影像學檢查
急診心髒B超示肺動脈主幹及右肺動脈起始部大片團塊影形成，考慮肺動脈新鮮血栓形成;肺動脈高壓(重度);右房、右室增大。肺動脈增強CT示主肺動脈、右上肺動脈內見條狀無強化低密度影，右上肺動脈部分血管截斷。考慮主肺動脈及右肺動脈栓塞;右肺多發梗死灶(圖1)。
診療思路
患者特點
中年女性，慢性起病，進行性加重，臨床特點如下。①進行性加重的活動後氣促，伴發熱、反複咳嗽、一過性頭暈、背痛及活動後紫紺。②靜息時低流量給氧條件下SpO2好。病程中患者出現多種症狀，但氣促為貫穿始終的主要症狀並逐漸加重。
氣促可能病因?
氣促根據其發病機製可以分為心源性、肺源性、中毒性、神經精神性、血液性及其他少見原因引起的氣促。從病史看，患者無相關顱腦外傷、腦血管病或中樞神經係統感染病史，發病與場景、情緒無相關性，無中毒或嚴重貧血史;查體無局灶性神經功能缺失或定位體征;常規血液檢查證實無貧血、肝腎功能異常、明顯酸堿失衡或電解質紊亂。經排除，氣促病因縮小到呼吸、循環兩大係統疾病。外院肺動脈CTA提示雙肺多發栓塞，心髒B超提示右心係統改變，結合臨床症狀，肺栓塞作為急危重症被放在首位進行鑒別。其他可引起氣促的心肺疾病包括肺實質、間質炎症或纖維化，氣管及支氣管病變，先天性心髒病，心髒瓣膜病，心肌病及冠脈病變。
兩個“不一致”
肺栓塞診斷依靠肺動脈造影或無創肺動脈增強CT，且病因診斷、危險分層也應包括在診斷內容之中。進一步分析發現，患者的臨床特點與典型肺栓塞表現並不完全一致。
首先，患者並無明確肺栓塞高危因素。肺血栓栓塞與深靜脈血栓實為同一種疾病的不同階段表現，其發病機理主要包括靜脈血流緩慢、血管內皮係統損傷和高凝傾向。回顧患者病史，並無單側下肢腫脹病史，無長期製動、骨折、手術等高危因素;無長期口服激素、雌激素類藥物史，非妊娠或產褥期。起病前後無長期消耗症狀，篩查腫瘤指標及非小細胞肺癌相關抗原未見異常。中年女性，臨床無脫發、口腔潰瘍等，抗核抗體(ANA)/抗ds-DNA/抗可提取性核抗原(ENA)(-)，抗磷脂綜合征抗體(-)，血管炎指標及早期類風濕指標(-)。遺傳性高凝傾向方麵，因時間所限，急診室並未完善相關檢查。根據Wells或Geneva評分預測，患者均屬於肺栓塞低風險組。
其次，患者病程、臨床特點與輔助檢查結果不符。心髒B超提示重度肺高壓、右房室大，肺動脈造影提示大麵積主幹及分支肺動脈新鮮血栓形成。新鮮血栓提示起病急，但患者活動後氣促已經2年。如果肺栓塞診斷成立，則患者病初栓塞的肺血管床麵積不大，心肺功能處於代償期，臨床表現僅有活動後氣促。2個月前患者症狀開始明顯加重，考慮肺動脈血栓短期內迅速增大或栓塞麵積超過了心肺代償範圍，因此患者的血栓負荷在近期應明顯增加。但是入院後(開始抗凝治療前)多次複查D-二聚體均處於500~1000μg/L範圍。肺栓塞時，大量血栓激活內源性纖溶係統，而D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解物(FDP)，反映內源性纖溶亢進程度。大量臨床研究證實，在50歲以下非妊娠期人群中，以500μg/L作為診斷臨界值，對急性肺栓塞的陰性預測值達99%以上。雖然D-二聚體的絕對值與血栓負荷之間沒有明確相關性，但已有國外研究顯示，對於肺栓塞低風險患者，適當提高D-二聚體診斷臨界值有助於提高診斷特異性。肺動脈主幹大麵積栓塞、右房室大、重度肺高壓提示患者心肺功能嚴重失代償。
另外，肺栓塞患者若發生嚴重急性右心功能不全，一般會引起臨床血流動力學不穩定，但患者靜息時SpO2好、血流動力學穩定，因此肺栓塞診斷仍存疑慮：患者肺栓塞的先驗概率屬於低風險，病程、臨床表現和D-二聚體水平均與影像學上明確的肺動脈主幹病變不相符。
血栓?瘤栓?
發生在肺動脈幹及右肺動脈的栓塞，除血栓栓塞外，還有瘤栓、空氣栓塞、脂肪栓塞或羊水栓塞可能。從病史和臨床表現看，後三者暫時可除外，鑒別診斷在瘤栓和血栓之間展開。肺動脈瘤栓往往是瘤體部分組織經血液循環滯留在肺循環中，可以在滯留部位繼續生長、浸潤、破壞甚至繼發血栓形成。因此，肺動脈瘤栓在分布上的特點是多發，可以發生在較大肺段動脈，也可以是外周分支小動脈。肺動脈增強CT在血栓與瘤栓的鑒別方麵劣於肺通氣/灌注顯像，但後者檢查時間長，不適用於較危重患者。瘤栓在磁共振成像(MRI)上表現為不同程度強化，特異PSIR序列可較好地區別血栓與瘤栓。
患者18F-FDG-PET/CT體部掃描未見實體惡性腫瘤代謝影像，右肺動脈狹窄，主肺動脈-右肺動脈起始部內病變，考慮血栓形成，右肺動脈分子內多發肺栓塞。心髒MRI顯示肺動脈主幹及右肺動脈內見充盈缺損，增強掃描未見異常強化。綜合PET/CT、MRI結果，並不支持肺動脈病變為惡性來源，原有的疑慮仍無法解釋。
患者氣促逐漸加重，出現肺部感染、心衰等症狀。為明確診斷及協助治療，與我院心外科多次溝通病情。在取得患者家屬同意的情況下，患者於入院後4周在全麻下接受肺動脈栓塞內皮剝脫術+肺動脈黏液瘤切除術(CPB)+體外膜肺氧合(ECMO)建立術(圖2)。術中病理診斷提示肺動脈黏液瘤，術後病理診斷示肺動脈內膜肉瘤(圖3)。
圖2 術中剝離的肺動脈肉瘤
知識點鏈接——肺動脈肉瘤
1923年Mandelstamm報告了人類首例原發性肺動脈肉瘤(PAS)，目前國內外文獻報告共約200餘例，罕見且惡性度極高，臨床上極易被誤診為肺栓塞，需要手術或死亡後病理檢查方能確診。明確診斷時50%患者已發生肺和縱隔轉移，未經手術治療者平均生存時間3個月，肺動脈內膜剝脫術後生存時間可延長至12~36個月。肺動脈肉瘤主要侵犯較大肺動脈幹。有研究顯示，肺動脈肉瘤約85%發生於主肺動脈幹、71%發生於右肺動脈幹、65%發生在左肺動脈幹。同時，肺動脈肉瘤可逆血流生長，侵犯肺動脈瓣和右心室流出道。其臨床表現缺乏特異性，呼吸困難最常見，其次是胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、暈厥和發熱。
典型的肺動脈肉瘤與肺栓塞僅憑臨床症狀很難區分。前者右心功能不全多為慢性進展性，而肺栓塞者多為急性右心衰竭。國內外文獻報告的肺動脈肉瘤患者D-二聚體均<500μg/L，部分患者可能會出現乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯升高。從肺動脈增強CT看，肺動脈肉瘤表現為典型膨脹性生長、可浸潤動脈壁或逆血流方向生長至右心室，且主要累及肺動脈幹;從MRI看，肺動脈肉瘤多有不同程度強化。肺動脈肉瘤轉移早，因此PET/CT常可見到胸廓內或其他部位的高代謝征象，其標準攝取值(SUV)遠遠大於血栓。本例患者影像學上的非典型表現推測可能與瘤體黏液部分比例較大相關。
肺動脈肉瘤的治療首選手術切除，術後可配合放化療，但總體預後極差，生存期短。患者術後轉至中山大學腫瘤醫院行放化療，術後半年時隨訪患者仍存活，氣促症狀改善明顯。
小結
以進行性加重的氣促為主要表現、影像學提示肺動脈占位性病變的患者，在診斷時要注意非血栓性疾病的可能。肺動脈肉瘤畢竟是罕見病，臨床工作中不可能每一例懷疑肺栓塞的患者都行手術取病理以資鑒別，但是出現與典型肺栓塞不符的臨床特點或實驗室檢查時應深究到底，如多方複核後仍有疑慮可考慮病理活檢。
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