一例高齡冠心病患者,4年前接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)。既往有高血壓、糖尿病和腎功能不全病史。此次患者突發心肌梗死,並發急性肺水腫和Ⅰ型呼吸衰竭。

　　該患者病情危重複雜,介入治療難度大、手術風險高,患者命運如何?敬請關注病例討論――

病曆摘要

　　81歲男性,主因“發作性胸悶、憋氣4年餘,再發16小時”入院。

　　2004年3月,該患者在勞累後出現心前區悶痛症狀,診斷為“冠狀動脈硬化性心髒病、勞累性心絞痛”。冠狀動脈造影提示“冠狀動脈左主幹和三支病變”。患者接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療,左乳內動脈(LIMA)與前降支(LAD)吻合,因主動脈鈣化嚴重,應用大隱靜脈橋(SVG)由LIMA搭至後降支。入院前16小時,患者開始反複發作胸悶症狀,含服硝酸甘油不能緩解。

　　患者既往有高血壓病15年,2型糖尿病19年,糖尿病腎病14年,慢性腎功能不全6年。

　　查體:血壓150/70 mmHg,心率80次/分,雙肺底可聞及濕[鑼]　音,心界向左側擴大,心音低鈍,律齊,心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音,向腋下傳導, 雙下肢無浮腫。

　　化驗結果:肌酸激酶同功酶 29.3 U/L,肌鈣蛋白I (TnI)10.06 μg/L,腦鈉肽 21825.4 pg/ml,尿素氮25.34 mmol/L,肌酐298.8 μmol/L。

　　心電圖:V4~V6導聯ST段壓低0.5 mv左右(圖1)。

　　胸片:肺淤血。

　　超聲心動圖:左心室彌漫性運動減弱,左室射血分數為39%。

診斷

　　1. 冠狀動脈硬化性心髒病、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、心功能不全(Killip Ⅱ級)、CABG術後。

　　2. 高血壓病3級(極高危)。

　　3. 2型糖尿病。

　　4. 糖尿病腎病Ⅳ期。

　　5. 慢性腎功能不全失代償期。

治療經過

　　入院後給予患者充分藥物治療後,患者仍先後2次發作急性肺水腫合並Ⅰ型呼吸衰竭,決定行經皮冠脈介入治療(PCI)。術前行經鼻氣管插管術和主動脈球囊反搏(IABP)。

　　術前 冠脈造影結果如圖2~4所示。

　　術中 對左主幹(LM)病變行介入治療,欲采用雙支架技術,但由於回旋支(LCX)近段鈣化迂曲嚴重,支架未能到位,遂於LM至LAD內置入3.0×18 mm的西羅莫司藥物洗脫支架,並應用2隻球囊在LAD及LCX至LM內行對吻擴張,成功完成PCI術(圖5)。術中應用約200 ml碘克沙醇造影劑。

　　術後 行4次床旁血液濾過,患者腎功能不全未加重。術後第2天,複查心電圖恢複正常。1周後複查超聲心動圖,左室射血分數為52%。

討論

　　患者高齡,診斷NSTEMI明確。4年前接受CABG治療,既往有高血壓、糖尿病和腎功能不全病史,屬高危患者。在接受充分藥物治療後,患者仍並發急性肺水腫和Ⅰ型呼吸衰竭。根據2007年美國心髒病學會和美國心髒學會(ACC/AHA) NSTEMI治療指南,該患者具有早期PCI指征。

　　為減小PCI手術風險,術前對患者進行了經鼻氣管插管和IABP術。術後為避免造影劑腎病,行床旁血濾4次。上述措施可確保PCI手術效果,同時使患者心功能得以顯著改善。

　　FRISC-II研究(隨機研究)表明,接受早期介入的老年急性冠脈綜合征患者在減少死亡和心肌梗死方麵獲益顯著,且這種獲益可持續1年以上。然而,ICTUS研究(隨機研究)顯示,接受早期介入治療和保守治療的NSTEMI患者終點事件發生率無顯著差異,且65歲以上老年患者不能從早期介入治療中獲益。

　　筆者認為,除非有禁忌症,否則年齡不應成為早期介入治療的障礙,但年齡仍為一項不容忽視的重要因素,因此,應在權衡疾病和介入手術風險後,明確是否對老年患者進行介入治療。

　　圖1 心電圖

　　圖2 LIMA至LAD橋血管通暢,未見明顯狹窄,SVG已閉塞

　　圖3 左主幹遠端狹窄約95%,LAD及回旋支開口均有75%以上狹窄,鈍緣支完全閉塞

　　圖4 右冠狀動脈發育細小,遠端完全閉塞

　　圖5 術後結果