病例介紹

　　患者男，16歲，工人。

　　2008年

　　7月

　　慢性乙型肝炎病史1年，多次查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高，波動於200～300 U/L。例行體檢發現患者ALT 268 U/L及AST 260 U/L，明顯乏力，心界增大明顯並有心尖抬舉樣搏動。超聲心動圖檢查考慮“肥厚型心肌病”。經當地醫院護肝治療，ALT及AST水平及乏力症狀無改善。

　　8月3日

　　患者1周前受涼後間斷發熱，體溫最高38.5℃，乏力加重並出現勞力性呼吸困難、咳嗽，經當地醫院抗感染治療後好轉，但乏力無改善，轉至我科。

　　查體：體溫36.4℃，呼吸20次/分，脈搏74次/分，血壓107/57 mmHg。發育正常，體形瘦弱，營養中等。智力正常，高度近視，皮膚鞏膜無黃染。咽充血，雙扁桃體Ⅱ°腫大。心尖抬舉性搏動，相對濁音界向左下延伸，胸骨左緣第3、4肋間聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢纖細，行走鴨步，未發現神經係統病理征。

　　患者無心髒病家族史，父母、妹妹查體和心電圖檢查未示異常。

　　血常規示白細胞分類異常，中性粒細胞32.8%，淋巴細胞58%。

　　生化示ALT 265 U/L，AST 299 U/L，肌酸激酶（CK）1200 U/L，CK同工酶（CK-MB）20 U/L，心肌肌鈣蛋白（cTnI）3.0 ng/ml。

　　乙肝病毒血清學多項指標（+），丙肝病毒抗體（－）；嗜心肌病毒：柯薩奇病毒（Cox）B3-IgM、 CoxB5-IgM、腸病毒（EV）-RNA、巨細胞病毒（ CMV）-IgM均為（+）。

　　心電圖及24小時動態心電圖示竇性心律、偶發室性早搏、B型預激綜合征、左室顯著高電壓、全導聯ST段壓低、T波倒置。超聲心動圖示左室無明顯增大，但左室壁顯著增厚（>3.0 cm）——後壁3.4 cm，側壁3.2 cm，流出道無梗阻，心肌均一肥厚；室壁顯著增厚使左室在收縮末期幾近閉塞，左室射血分數（LVEF）90%, 無節段性室壁運動異常。

　　8月 4~17日

　　入院診斷考慮“肥厚型心肌病，病毒性心肌炎”。

　　入院後予患者黃芪、維生素C等治療。8月17日複查，ALT 279 U/L、AST 299 U/L、CK 1189 U/L、CK-MB 20.2 U/L、 cTnI 3.85 ng/ml，以上各指標與入院相比無明顯改變。

　　8月 18~27日

　　心髒磁共振成像（MRI）示左、右室壁均顯著肥厚，左室肥厚明顯，為均勻型（圖1A），室間隔舒張期最厚達4.0 cm，心膈麵少量心包腔積液。心肌延遲強化顯像示廣泛心肌中層強化（圖1B），不同於心肌炎病灶強化特點和肥厚型心肌病左右室交界區強化特點。

　　患者病情特點：① 年輕；② 病理步態鴨步；③ 均勻、非梗阻性顯著心肌肥厚合並預激綜合征、心包積液；④ 生化示持續性骨骼肌、心肌破壞；⑤ MRI延遲強化顯像不支持心肌炎，也非典型肥厚型心肌病改變。醫生懷疑“遺傳性肌肉疾病合並心肌病變”，行以下檢查：安靜時，乳酸2.72 mmol/L（正常0.56～2.2 mmol/L），丙酮酸0.27 mmo/L（正常＜0.1 mmol/L）；運動30分鍾後，乳酸5.24 mmol/L；動脈血氣pH值正常；肌電圖示左脛前肌、左右股內肌和三角肌呈肌源性病損；聽力、眼底及顱腦MRI檢查均未發現明顯異常。

　　8月28日 ~9月6日

　　股四頭肌活檢，蘇木素伊紅（HE）染色光鏡下未發現明顯異常（圖2A）；透射電鏡發現異常（圖3A），但未發現炎性細胞浸潤改變，診斷考慮“線粒體肌病”。

　　心髒右室室間隔心內膜心肌活檢，HE染色光鏡下以及透射電鏡均見明顯異常改變（分別見圖2B、3B），但均未發現炎性細胞浸潤，診斷“線粒體心肌病”。

　　9月7日 ~出院7 個月

　　調整治療方案，給予患者口服輔酶Q10 200 mg 、3次/日，肌酸2 g、2次/日，囑其避免劇烈活動，隨訪1次/月。

　　患者隨訪，訴乏力減輕；超聲心動圖複查示心肌肥厚程度及心功能無明顯變化；多次複查肌酶及cTnI，均維持出院前水平，未下降；出院7個月時猝死。

　　(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科 朱峰 李景東 程翔 曾秋棠 廖玉華 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科 汪晶)

　　臨床思維過程

　　刨根究底問病因

　　心髒負荷增加、家族性肥厚型心肌病、代謝性疾病（如澱粉沉積症累及心髒）和運動員心髒等均能表現為心肌肥厚。患者最初診斷考慮是“肥厚型心肌病”，但部分臨床表現（如神經係統體征、持續肌肉損害、預激綜合征及心髒MRI特點）無法用此病解釋，提示臨床醫生懷疑“線粒體心肌病”，說服患者及家屬接受有創性心肌和骨骼肌活檢，進行組織和超微病理檢查而明確診斷。

　　線粒體病是由編碼線粒體蛋白的線粒體基因組或核基因組基因突變引起，線粒體基因3243點突變和8344點突變較常見，因此，若進行基因測序，則能進一步確診。

　　不同心肌病MRI表現

　　MRI延遲強化顯像示：

　　· 肥厚型心肌病多在左右室交界區延遲強化；

　　· 心肌澱粉樣病在全心心肌延遲強化；

　　· 病毒心肌炎造成的心肌病變主要表現為心外膜下心肌強化；

　　· 線粒體病心肌延遲顯像隻有個案報告，與本病例一樣，特點都是廣泛心肌中層強化；MRI還發現了超聲未提示的心包積液，故MRI表現為調整診斷思路發揮了重要作用。

　　找尋線粒體病證據

　　線粒體是機體能量代謝細胞器，功能低下/消失時，隻能以低效途徑合成三磷酸腺苷（ATP），可產生具有潛在毒性作用的副產品（如乳酸，往往發生在細胞缺氧、激烈運動後），故對該患者補充乳酸和丙酮酸檢測。乳酸水平升高嚴重時影響體液酸堿平衡，故檢測動脈血氣。

　　乳酸在血液中堆積，造成依賴能量代謝的組織——肌肉（骨骼肌、心肌）和神經損傷。

[未完待續，接《心肌肥厚病因不隻在“心”中2》]