近期，美國心髒協會(AHA)、美國心髒病學會(ACC)及美國心律學會(HRS)聯合發布了2015 版《室上性心動過速(SVT)管理指南》（點擊紅字可查看指南要點）。

北京大學人民醫院張海澄教授表示，新指南更注重於臨床實用價值，而且在選擇治療方式時注重患者的具體情況和個人選擇。

尤其是根據最新的循證醫學證據，伊伐布雷定、多非利特、伊布利特等新型藥物以及導管消融方麵的新理念都得到了指南的重新定位，對於心血管醫生具有很強的指導意義。

SVT的一般處理原則

大部分SVT患者在有心電圖證據之前往往有過相關症狀的發作。相對於症狀而言，標準12導聯心電圖對SVT的診斷價值更大。

在SVT中，有房室結參與的心動過速包括AVNRT和AVRT，這兩者的心電圖診斷仍屬重點和難點。除了快慢型AVNRT和持續性房室折返性心動過速(PJRT)兩種少見形式外，通常AVNRT和AVRT在心電圖上均為短RP間期，即RP

在典型AVNRT中，由於心房激動時間和QRS 波時限大致相等，逆傳P波的終末部分一般位於QRS 波終點附近，表現為下壁導聯的假S 波或V1導聯的R`波;而在順向型AVRT 中，逆傳P 波多位於ST-T 的前半部分。

值得注意的是，當利用RP 間期鑒別AVNRT和AVRT時，新版指南推薦在體表心電圖上的診斷節點是90 ms，而70 ms則是心內電圖時的診斷節點。

關於SVT的急診處理，新版指南將刺激迷走神經和靜脈應用腺苷作為Ⅰ類推薦;而在上述措施無效或無法實施時，如此時血流動力學不穩定，則應考慮直流電複律(Ⅰ類推薦)。

對於節律規整的SVT，根據患者症狀和普通心電圖又難以確定其具體類型時，可以嚐試通過如下的流程圖來進行緊急處理(圖1)。

當急診應用上述措施成功轉複為竇性心律之後，還要考慮患者的後續治療。新版指南同樣給出了簡單使用的流程圖(圖2)。

不同類型SVT的治療特殊性

竇性心動過速（IST）：

伊伐布雷定可用於有症狀的IST 患者(Ⅱa類推薦)，其次也可以考慮β受體阻滯劑(Ⅱb類推薦)或者兩種藥物聯用(Ⅱb類推薦)。射頻消融由於具有複發率高、並發症等劣勢，指南沒有推薦用於IST 的治療。

房性心動過速：

根據起源點的不同，新版指南將房性心動過速分為局灶性房速和多源性房速兩大類。

指南中特別提到一種特殊類型的局灶性房性心動過速——竇房結折返性心動過速，其主要臨床特點為突發突止和長PR間期。

關於局灶性房性心動過速的急性期治療，如果血流動力學穩定，靜脈β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米都是Ⅰ類推薦的轉複藥物;如果血流動力學不穩定，首選治療為直流電複律。

腺苷可用於局灶性房速的轉複治療，並可通過治療效果協助診斷(Ⅱa類推薦);胺碘酮、伊布利特被指南作為Ⅱb類推薦的轉複藥物，可以在上述藥物無效時嚐試使用。

急性期過後，導管消融是維持心律的首選方案，此外，還有多類抗心律失常藥物可用於此類患者的後續治療。

心房撲動：

心房撲動的急診處理和房顫相似，也分為心律轉複和心室率控製兩大部分。

其中電複律、多非利特、伊布利特、心房快速起搏是指南推薦用於轉複心律的措施，而β 受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓以及胺碘酮可用於心室率的控製。

就心房撲動的長期管理而言，導管消融仍然被作為指南的Ⅰ類推薦。

無症狀預激綜合征

指南推薦可使用歐洲複蘇理事會(ERC)係統回顧報告提供的4個PICOTS問題製定治療策略。

指南指出對無症狀預激綜合征患者進行電生理檢查，以確定其危險度分層，這對於選擇下一步的治療策略至關重要(Ⅱ a 類推薦)。

指南推薦導管消融指征包括心律失常風險為高危以及即將從事特殊行業工作(如飛行員)的患者。

四類特殊人群SVT的管理

新版指南針對嬰幼兒、成年先天性心髒病、孕婦及老年患者四類特殊人群SVT 的管理措施進行特別說明。

為了預防心動過速心肌病的發生或者今後手術可能影響導管消融入路，傾向於對小體重的SVT患兒行導管消融治療。

指南指出，先天性心髒病合並房性心動過速、心房撲動患者也應接受抗凝治療，具體抗凝策略和房顫相同。

由於受臨床證據及經驗所限，對於妊娠期間發生的SVT，還是傾向選擇經典老藥。

針對高齡SVT患者，在治療方式選擇時必須充分考慮有創操作帶來的風險和獲益，以及其長期用藥的依從性等方麵因素。

來源：孫玉傑，張海澄. 2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動過速管理指南》解讀.中國循環雜誌, 中國循環雜誌, 2015,30: 50-55.