研究簡介

        胃腸道(GI)出血是口服抗凝藥物(OAC)治療的常見並發症，ROCKET AF治療組分析顯示，利伐沙班較華法林增加GI出血。論文發表於《美國心髒病學會雜誌》12月刊[J Am Coll Cardiol. 2015;66(21)：2271]。

        分析納入ROCKET AF中接受至少1種劑量研究藥物的患者(n=14236)，主要終點是首次服藥至末次服藥後2天期間的GI出血。684例患者在隨訪期間發生GI出血，這部分患者年齡較大、較少為女性。GI出血位置無組間差異：GI上部(48%);GI下部(23%);直腸(29%)。利伐沙班組較華法林組臨床GI大出血或非大出血發生率顯著較高(3.61例/100人年對2.60例/100人年;風險比：1.42;95%置信區間：1.22~1.66);兩組嚴重GI出血發生率相似;利伐沙班組和華法林組的致死性GI出血事件分別為1例(0.01例/100人年)和5例(0.04例/100人年，P=0.15)，都較罕見。與GI出血最密切相關的獨立臨床因素是基線時貧血、GI出血病史以及長期使用阿司匹林。

        以上結果進一步提示，應盡量糾正OAC治療患者GI出血的可調控危險因素。

同期述評

        英國伯明翰大學利普(Gregory YH Lip)教授和丹麥奧爾堡大學萊恩(Deirdre A. Lane)教授在同期述評中指出，比起5年前房顫患者OAC治療隻有維生素K拮抗劑一種選擇，如今臨床醫生可根據患者個體風險特征選擇其他新型口服抗凝藥(NOAC)。

        ROCKET AF治療組分析顯示，校正預設混雜因素之後，利伐沙班較華法林增加GI出血。值得注意的是，發生與未發生出血患者的平均CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分相似。卒中風險與出血風險相互關聯，出血風險可能隨CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分增加而升高，但HAS-BLED評分無疑是更好的出血風險預測指標。建立評估卒中與出血風險複合指標的難度遠大於其帶來的臨床預測價值，因此卒中風險和出血風險的評估仍應使用相互獨立的指標。

        分析結果顯示，與GI出血最密切相關的獨立臨床因素是基線時貧血、GI出血病史以及長期使用阿司匹林或其他非類固醇類抗炎藥(NSAID)，其他因素還包括腎損傷、糖尿病和高血壓。有趣的是，以上臨床因素大多都已納入HAS-BLED評分計算。HAS-BLED評分簡單實用，可識別潛在出血風險患者，提示在其隨訪期間提高警惕，同時糾正可調控的出血危險因素，如高血壓、不穩定國際標準比值(INR)、抗凝同時使用阿司匹林或其他NSAID以及過度飲酒等。

        與歐洲心髒病學會(ESC)和英國國家衛生與護理優化研究所(NICE)的指南建議一致，ROCKET AF研究者強調對可調控出血危險因素的糾正，而高HAS-BLED評分並不是停止OAC的合理理由。

        有趣的是，分析結果顯示GI出血存在地域差異。在北美地區，利伐沙班相對華法林治療的GI出血風險比高達1.89，考慮到北美地區華法林治療組的抗凝治療最好[INR在治療範圍內的時間(TTR)為65.5%]，以上結果就不難理解了。其他地區華法林治療組的TTR為55.7%，即便如此，利伐沙班相對華法林治療的GI出血風險比也有1.21。低TTR是一直存在問題，這或許可以解釋亞洲人群相較於非亞洲人群的高血栓和出血率。

        Lip和Lane教授最後強調，與其強調對卒中風險分層和臨床決策的“分類”策略，不如專注於以下較為“激進”的兩步法：①識別不需要抗凝治療的卒中低危房顫患者(CHA2DS2-VASc 評分0分的男性和1分的女性);②對其他房顫患者采取卒中預防治療,即口服抗凝藥治療。