病例簡介

        患者男，58歲，12年前因“三度房室阻滯”於外院置入DDD起搏器(左側)。7年前因電池耗竭行起搏器更換術(左側)。8月前左側起搏器囊袋紅腫，外院給予保守清創深埋治療。7月前左側囊袋部位破潰、流膿，外院給予電極導線拔除及局部清創手術，電極導線拔除過程中出現心包填塞，給予外科開胸解除心包填塞及心外膜臨時起搏電極導線置入;左側電極導線拔除失敗，給予局部清創及電極導線離斷手術。後經靜脈右側置入新DDD起搏器(圖1A)，7月來左側殘留電極導線部位反複破潰，流膿。1月前出現間斷高熱、寒戰，血培養示：表皮葡萄球菌感染。為進一步診治收入我院。既往結腸癌病史12年，12年前曾行手術治療。查體：體溫38.1℃，血壓90/55 mmHg，起搏心律，左側鎖骨下囊袋破潰，流膿。餘未見明顯異常。超聲心動(圖1B)：左室壁運動彌漫性減低，射血分數(EF)25%，二尖瓣及三尖瓣重度反流，心功能差。

        圖1 A圖為患者電極導線拔除術中X線影像，可見右側為新置入的DDD起搏係統，左側電極導線離斷於左側鎖骨下，藍色箭頭示左側鎖骨下靜脈閉塞，白色箭頭示外科開胸術後固定鋼絲。B圖示入院後超聲心動檢查，三尖瓣及導線(黃色箭頭)未見明顯贅生物，紅色箭頭示二尖瓣中度反流束。

        入院後完善相關檢查，複查血培養均為陽性(表皮葡萄球菌)，結合患者高熱、寒戰體征，但超聲檢查未見明確贅生物，考慮診斷為菌血症，在全身靜脈麻醉及食道超聲監測下行電極導線拔除術，術中應用下腔Snair裝置(圖2)成功拔除電極導線，術後給予主動固定臨時起搏器橋接治療，但患者術後心功能惡化出現心衰及急性腎功能不全，一般情況惡化後患者家屬放棄治療。

        A圖示術中應用Snair抓捕心房電極導線，綠色箭頭示食道超聲監測，黃色箭頭示下腔Snair裝置外鞘，紅色箭頭示置入12年的電極導線內殘留鋼絲影。B圖示拔除後心髒左前斜影像，白色箭頭示殘留電極頭端的端極及環極。

討論

        本例患者為外院拔除失敗後轉入，病例整體治療過程反映：中國目前電極導線拔除現狀不容樂觀。首先，拔除工具缺乏，拔除置入年限為12年的電極導線，如僅應用鎖定鋼絲，失敗率高、風險大。恰恰是由於對電極導線粘連程度的判斷失誤，導致該例患者拔除術中出現心包填塞。應用上腔途徑電極導線拔除，如果沒有相應機械橋或Evolution工具分離電極導線與組織及三尖瓣粘連，成功率極低、風險極高。

        其次，外科處理經驗不足，內外科聯合處理電極導線的理念未建立。心包填塞後患者開胸治療，如果情況允許，應當首先選擇體外循環下電極導線徹底拔除，再考慮再置入。院外治療中僅開胸解除心包問題，殘留電極導線給予離斷及清創保守治療，對側給予新起搏係統置入，殘留電極(左側)反複感染、破潰、流膿，最終導致血行感染，使得患者最終不得不再次麵臨電極導線拔除手術。雖然最終成功行電極導線拔除，但患者由於心髒功能差、多係統病變和多次手術打擊，最終死亡。

        該病例給臨床醫生帶來了諸多警示和啟迪：①囊袋感染患者保守治療成功率幾乎為零，臨床醫生在處理同類患者時應當慎重對待清創保守策略;②在未能徹底拔除殘留電極導線情況下，對側再置入新起搏係統應當慎重，該治療策略不僅會導致患者治療費用激增、痛苦增大，還會給下一步電極處理帶來巨大困難;③在電極導線拔除工具缺乏的情況下，對置入年限長、年齡偏大患者的處理應謹慎。單純“徒手拔除”會帶來嚴重後果。

        最後要強調的還是指南中的建議：囊袋感染、菌血症、感染性心內膜炎的患者，電極導線必須完全拔除，指征為Ⅰ類。

啟示

        電極導線置入年限長(>10年)、高齡的患者，電極導線拔除須借助更高級的分離工具，簡單工具拔除可能帶來嚴重後果。

        保守清創離斷手術，可能是引起菌血症的原因之一，臨床醫生應當避免應用。

        須建立內外科聯合的電極導線處理策略及理念。