病例簡介
入院情況
患者男性，64歲，農民，因腹痛16小時入院。16小時前，患者無明顯誘因出現腹痛，呈持續性劍突下疼痛，伴發熱、進食後惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐後腹痛無變化。3小時後患者並發頭暈，以站位、坐位明顯，頭暈加重時伴意識障礙、大便失禁、大汗淋漓，無胸痛、氣促。至當地醫院就診，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6、V7~V8導聯ST段抬高，血壓70/50mmHg，即予尿激酶100萬單位溶栓及對症處理。但溶栓4小時後患者症狀、心電圖無明顯改善，血壓仍低，為求進一步診治轉來我院胸痛中心。急診造影示冠狀動脈未見明顯狹窄，安置主動脈內球囊反搏(IABP)，術後轉入冠心病監護病房(CCU)進一步治療。
既往史發現“高血壓”10餘年，血壓最高150/90mmHg，未服藥控製。因“牙痛”長期自行服用潑尼鬆(劑量、時間不詳)，近半年出現食欲減退、全身乏力。
個人史吸煙20餘年，約20支/天，戒煙20餘年。不飲酒。家族史父母已故，父母生前曾患有“心髒病”(具體不詳)。
入院查體血壓102/61mmHg(多巴胺及去甲腎上腺素使用時)，脈搏83次/分。神誌清楚，急性病容。心界正常，心率83次/分，律齊，各瓣膜區未及雜音。雙肺呼吸音清，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、雙腎未觸及。雙下肢無水腫。
實驗室及影像學檢查
急診科――血常規示白細胞(WBC)7.23×109/L、中性分葉核粒細胞百分比(NEUT%)75.8%，血紅蛋白126g/L，紅細胞壓積0.37。肌鈣蛋白T(cTn-T)78.2ng/L，NT-proBNP867pg/ml。血生化示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)17IU/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)42IU/L，白蛋白29.5g/L，肌酐186μmol/L，血清胱抑素C(Cys-C)1.74mg/L，甘油三酯(TG)0.34mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0.54mmol/L，鈉127.6mmol/L，鉀5.03mmol/L。
1小時後入CCU――心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6導聯ST段抬高(圖1)。cTn-T69.5ng/L，NT-proBNP1221pg/ml。血生化示空腹血糖2.93mmol/L。床旁超聲心動圖示各房室大小正常(左心室舒張末期內徑41mm)，未見節段性室壁運動異常，射血分數(EF)67%，少量心包積液。夾層動脈瘤增強CT示肝總動脈起始部0.7cm突起，多係動脈瘤;右側髂總動脈遠端及髂外動脈近段局限性夾層，雙肺下葉部分實變不張，雙肺散在斑片條索影，腹腔少量積液。彌散性血管內凝血(DIC)、輸血前檢查、小便常規無明顯異常。
診療經過
初探
64歲男性，起病急，病程短，以腹痛為主要表現，多導聯ST段抬高，考慮“急性ST段抬高性心梗”，但治療後症狀無明顯改善。急診血管造影未見冠狀動脈狹窄。
針對此患者，從診斷思路上我們提出以下幾個問題。
Q1
“急性心梗”的診斷是否成立?不成立。關鍵點：心電圖存在廣泛ST段抬高，但缺乏動態演變過程;心肌酶僅輕度升高，且缺少動態變化;冠脈造影正常。
Q2
腹痛的原因是什麼?不清楚。應與心絞痛鑒別，但還需考慮其他病因。
Q3
低血壓狀態的原因是什麼?不清楚。患者冠脈造影正常，心肌酶僅輕度升高，超聲心動圖檢測心功能正常，故心源性低血壓的可能性很小，應考慮其他原因。
病情發展入院8小時
患者血壓降至47/25mmHg，嘔少量鮮紅色血液，考慮“消化道出血”，立即予補液、輸入紅細胞懸液、靜脈應用埃索美拉唑及生長抑素、持續靜脈泵入升壓藥物等處理，患者血壓逐漸升至129/98mmHg。DIC檢查未見明顯異常。(注：因“納差”，4天前於我院門診行胃鏡檢查，提示慢性非萎縮性胃炎伴痘疹，膽汁反流。)
入院第2天
患者出現發熱，肺部音，WBC13.88×109/L、NEUT%74.8%，降鈣素原(PCT)18.17ng/ml,考慮“肺部感染”，予抗感染(頭孢呱酮舒巴坦)治療。心電圖如圖2。輔助檢查示NT-proBNP1750pg/ml，cTn-T27.5ng/L;促甲狀腺激素(TSH)4.460mU/L，遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.07pmol/L，遊離甲狀腺素(FT4)正常;皮質醇(8~10點)71.35nmol/L。促腎上腺皮質激素(ACTH)<1.00ng/L;腎上腺素130ng/L，去甲腎上腺素7308ng/L(靜脈泵入腎上腺素過程中)。
入院第3天
患者始終精神差，持續多巴胺、去甲腎上腺素升壓，繼續抗感染、抑酸及支持治療。顱腦CT示腦實質內散在小缺血梗死灶可能。血生化示白蛋白26.2g/L。胸水超聲示雙側胸腔積液(最大深度左側5cm，右側5.4cm)。心電圖如圖3。
入院第4天
完善自身抗體譜、T細胞亞群、胸水常規及生化檢查未見明顯異常，血結核抗體陰性，結核杆菌DNA實時熒光檢測陰性。皮質醇(8~10點)8.47nmol/L，ACTH<1.00ng/L;尿遊離皮質醇(UFC)17.9μg/24h，尿鉀43.38mmol/24h，鈉452.9mmol/24h，氯483.8mmol/24h;黃體生成素(LH)11.9mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)正常，睾酮0.9ng/mL;泌乳素(PRL)36.06ng/mL;生長激素(GH)正常。雙腎及腎上腺超聲未見異常。予氫化可的鬆50mg靜滴，患者上述症狀迅速緩解，之後連續靜滴4天。
入院第8天
停用升壓藥物及氫化可的鬆，轉入內分泌科繼續診治。
入院第9天
皮質醇(8~10點)51.78nmol/L，皮質醇(16~18點)22.29nmol/L，皮質醇(24點)268.30nmol/L，ACTH<1.00ng/L;LH11.8mIU/ml，FSH20.3mIU/ml，PRL31.48ng/ml，雌二醇、睾酮正常，孕酮0.05ng/ml，脫氫表雄酮硫酸酯(DHEA-S)0.327μmol/L;甲狀旁腺素、25-羥基維生素D正常;TSH7.460mU/L，FT3、FT4正常;抗酒石酸酸性磷酸酶-5b1.38U/L;cTn-T72.3ng/L。磁共振成像蝶鞍區增強掃描未見確切異常。
入院第16天
皮質醇(8~10點)2.11nmol/L，皮質醇(16~18點)4.40nmol/L，皮質醇(24點)3.85nmol/L，ACTH<1.00ng/L，UFC15.7μg/24h。加用潑尼鬆5mgqd治療。
入院第18天
患者帶藥(潑尼鬆5mgqd)出院。
出院診斷1、腎上腺皮質功能減退症：藥源性;2、多漿膜腔積液原因待診(心包、胸腔、腹腔);3、肺部感染;4、低蛋白血症
思考
問題1――什麼是藥源性腎上腺皮質功能減退症
腎上腺皮質功能減退症病因可為原發性腎上腺皮質功能衰竭或下丘腦-垂體-腎上腺軸功能受損。繼發性腎上腺皮質功能減退症較常見，約150~280例/百萬人，女性多於男性，高峰在60歲左右。最常見原因為長期攝入外源性糖皮質激素，反饋抑製下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)分泌功能。臨床上將不適當減停激素後引起的腎上腺皮質功能減退症稱為藥源性腎上腺皮質功能減退症。
問題2――如何防範急性腎上腺皮質功能減退症誤診為急性心梗
當腹痛伴心電圖異常、低血壓、肌鈣蛋白升高時，急性腎上腺皮質功能減退症與急性心梗容易混淆，需認真鑒別。全麵詳細的問診、體格檢查和必要的實驗室檢查，可以提高正確診斷率，降低誤診率。
當突發不明原因消化道症狀、休克、發熱及精神症狀時，除了考慮消化、心血管及感染等疾病外，還應考慮腎上腺皮質功能減退症。該病早期症狀不典型，缺乏特異性，嚴重時可出現腎上腺危象，休克、昏迷、甚至死亡，病情凶險，且易誤診。及時明確診斷和迅速搶救，同時尋找並糾正原發病和誘因，有利於患者及早脫離代謝紊亂和循環衰竭狀態。因此，臨床醫生應該充分認識腎上腺皮質功能減退症，在接診患者時應思路開闊，詳細詢問病史，仔細檢查，從而早期做出正確的診斷，及時治療，挽救患者生命，改善疾病預後。同時加強患者教育，避免濫用糖皮質激素。
問題3――診療中的不足之處
未行ACTH興奮試驗、腎上腺CT掃描。
專家點評
腎上腺皮質功能減退症：
內分泌專家怎麼說
四川大學華西醫院內分泌科王椿副教授乏力、活動耐力下降及食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀是腎上腺皮質功能不全的常見臨床表現，但無特異性，在老年患者中易被忽視或誤診。若上述症狀加重，患者出現無法解釋的低血壓或體位性低血壓、無明確原因的低血糖、發熱、腹痛及電解質紊亂(低鈉血症，可能合並高鉀血症)，則應考慮腎上腺皮質功能不全危象。該患者在入院前數月即有活動耐力下降、食欲下降伴消瘦。對於輕症或僅存在腎上腺儲備功能不足的患者，其糖皮質激素足以維持其正常生活，一旦出現感染、外傷等應激情況，腎上腺皮質功能不全甚至危象即表現出來。該患者低血壓、低血糖及電解質紊亂等均提示可能存在糖皮質激素不足。
通常早晨6~8點是ACTH及皮質醇分泌高峰，若血皮質醇小於140nmol/L，則提示可能存在腎上腺皮質功能不全;若小於80nmol/L,則強烈提示腎上腺皮質功能減退。ACTH用於鑒別疾病為原發性或中樞性。ACTH和CRH興奮試驗可分別用於評估腎上腺皮質和垂體ACTH細胞的儲備功能，但目前很難開展，多用胰島素低血糖試驗評估腎上腺儲備功能，但老年患者或者有潛在心功能不全、嚴重腎上腺皮質功能不全或者甲減患者均有風險。
腎上腺皮質功能不全並不少見，包括原發性、繼發性和散發性。原發性即艾迪森氏(Addison)病，由於腎上腺分泌的糖皮質激素不足，導致對下丘腦CRH及垂體ACTH的反饋性抑製作用減弱，從而導致ACTH水平升高，高濃度ACTH刺激melanocortin-1受體，進而導致皮膚皺褶處甚至全身皮膚色素沉著。原發性腎上腺皮質功能不全患者往往合並鹽皮質激素不足，因此相對容易診斷。而繼發性腎上腺皮質功能減退是由垂體病變導致ACTH分泌減少，可為孤立性，亦可伴垂體前葉其他激素分泌異常。散發性腎上腺皮質功能不全則是由下丘腦病變導致CRH分泌不足所致，長期大劑量外源性糖皮質激素的使用則是其最常見的原因。通常每日口服超過30mg氫化可的鬆、7.5mg潑尼鬆或0.75mg地塞米鬆即可抑製下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致腎上腺皮質萎縮，血液CRH、ACTH及皮質醇濃度均降低。這種抑製效應在停藥後數月甚至1~2年都可能持續存在。因此，詳細詢問藥物使用情況對於診斷至關重要。而長期使用糖皮質激素的患者需逐漸減量，待皮質醇水平恢複後停藥，方可避免腎上腺皮質功能不全或危象發生。
北京協和醫院內分泌科陸召麟教授本文報告了1例藥源性腎上腺危象的診療過程，迂回曲折、險象叢生，最後峰回路轉，診斷明確，搶救成功。該病例總結的經驗值得大家分享。
顧名思義，腎上腺危象是腎上腺皮質功能減低症的危急狀態，表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、脫水，隨之出現嚴重低鈉血症、低血壓甚至休克、低血糖、發熱。本例首發症狀是腹痛，之後上述表現陸續出現。病史中有一句話對明確診斷非常重要――“因‘牙痛’長期自行服用強的鬆，近半年出現食欲減退、全身乏力”。由此推測強的鬆已停用至少半年。轉院後第2天，激素測定結果示ACTH<1.0ng/L,血皮質醇(8~10點)71.35nmol/L，提示繼發性腎上腺皮質功能減低可能。轉院第4天，ACTH<1.00ng/L,皮質醇(8~10點)8.47nmol/L，UFC17.9μg/24h。由此可知，藥源性腎上腺皮質功能減退診斷明確。靜滴氫化可的鬆50mg，患者症狀迅速緩解，經過後續治療，患者帶藥出院。
人工合成糖皮質激素臨床應用廣泛，能解除很多患者的痛苦，有時還可以挽救生命。但它是一把雙刃劍，既可“治病”也可“致病”，既可“救命”也可“奪命”。應用糖皮質激素要嚴格遵守指南、嚴格把握用藥適應證，非臨床醫生絕對不能自行使用。
人工合成糖皮質激素的劑型品種很多，名稱各異。除了片劑、針劑外，還有氣霧劑、皮膚科用藥、局部封閉用藥等。有的藥品名稱隱晦，不易發現其中含有糖皮質激素。長期應用較大劑量糖皮質激素會引起藥源性庫欣綜合征，雖臨床表現與典型庫欣綜合征非常相像，但實際下丘腦-垂體-腎上腺軸處於嚴重抑製狀態，血ACTH、皮質醇水平低下。如果驟然停藥必然出現藥源性腎上腺皮質功能低下，表現為惡心、納差、乏力和體重下降等，遇到感染、外傷和手術等應激狀態很易出現腎上腺危象。如果不能及時發現、及時診斷和及時治療，則會威脅生命。藥源性腎上腺皮質功能減低是最常見的繼發性腎上腺皮質功能減低症，臨床醫生要十分重視。
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