急性下壁心肌梗死時判定罪犯血管較複雜，因為下壁心肌供血多來源於右冠狀動脈(RCA)，亦可來源於左回旋支(LCX)，少數來源於前降支(LAD)，也就是說，下壁心肌梗死時可能的罪犯血管在三大主支均可出現。

如何判定下壁心肌梗死相關的罪犯血管？

急性下壁心肌梗死常由冠狀動脈後降支閉塞性病變引起，冠狀動脈後降支既可能是右優勢型的右冠狀動脈發出，也可能是左優勢型的左回旋支發出。我國患者心髒下壁急性心肌梗死80%——90%為RCA閉塞所致，10%——20%為LCX閉塞所致，極少部分為LAD閉塞所致。

右冠狀動脈閉塞心電圖特點

1、右冠脈近端閉塞

可產生大麵積右室(V3R-V5R)及下壁AMI，臨床常出現右心衰竭、血壓下降，由於右室前壁急性損傷產生向右前增大的ST向量，後壁損傷引起的V7—V9導聯ST段的鏡像下移(有助於與左旋支閉塞鑒別)，甚至可引起V1-V3導聯ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢，酷似合並前間壁梗死，但無前間壁急性心肌梗死的QRS波群改變,可以鑒別。

2、右冠脈中段閉塞

可有右室側壁和下壁AMI，近段和中段閉塞，產生明顯向右下的ST向量，使STⅢ↑>STⅡ↑,可引起Ⅰ、aVL導聯ST段下移，如果影響房室結或竇房結近端，可伴竇性心動過緩和房室傳導阻滯等緩慢性心律失常。

3、右冠脈遠端閉塞

下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高。

回旋支閉塞致下壁心肌梗死心電圖特點

1、回旋支近中端閉塞

可引起後側壁、下壁心肌梗死(不伴右室梗死)，心電圖常表現STⅡ↑>STⅢ↑伴V5-V6導聯ST段抬高，無右胸導聯ST段抬高，常引起V1-V3導聯ST段鏡像性下移。

2、回旋支遠端閉塞

可見下壁心肌梗死，緩慢性心律失常少見。

怎樣鑒別下壁心肌梗死發生在RCA還是LCX？

下壁心肌梗死發生時，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高：第1步，STⅠ↓診斷RCA閉塞，STⅠ↑診斷LCX閉塞，STⅠ為等電位線則進入第2步。第2步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑≥STⅢ↑診斷LCX閉塞，如STⅠ為等電位線且STⅡ↑﹤STⅢ↑，則進入第3步。第3步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑ 1診斷LCX閉塞。

前降支閉塞致下壁心肌梗死心電圖特點

前降支沿前室間溝下行至心尖部向後轉入室間溝與後降支吻合，發出間隔支、對角支和右室前支，當轉入後室間溝走行較遠時同時供應部分下壁，所以前降支閉塞可出現前壁合並下壁心肌梗死。

1、前降支近端(第一對角支或第一間隔支之上)閉塞

心電圖出現前壁導聯伴Ⅰ、aVL導聯ST段抬高;Ⅲ、aVF導聯ST段下移，即使有下壁損傷也常被掩蓋，可伴有右束支傳導阻滯或左前分支傳導阻滯。

2、前降支中遠段閉塞

心電圖出現前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，伴Ⅰ、aVL導聯ST段壓低。

在分析下壁心肌梗死相關罪犯血管時，需要掌握以下幾個原則：首先要熟悉冠脈的解剖位置、每支血管的供血範圍、心梗發生時心電圖的特點;另外注意下壁心梗出現時發生在不同血管時的特點，注意區分右冠脈與回旋支發生閉塞時心電圖特點。一般心髒下壁心肌梗死合並右心室心肌梗死，罪犯血管可能為RCA;心髒下壁心肌梗死合並側壁心肌梗死，罪犯血管可能為LCX;心髒下壁心肌梗死合並心髒前壁心肌梗死，罪犯血管可能為LAD。但臨床工作中，也可能由於冠脈解剖的變異或其他一些原因，心電圖的改變不完全符合上述特點，與冠脈病變部位不一定呈對應關係，臨床中注意鑒別。

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