近期發表於《美國心髒病學會雜誌·心血管影像學》(JACC Cardiovasc Imaging)期刊的一篇論文重點闡述了不伴影像學檢查的運動負荷心電描記術在臨床診療中的作用。以下為該文十項要點。

一、指南相關內容

在穩定型缺血性心髒病的運動試驗及心髒放射性核素成像標準方麵，現行的美國心髒病學會(ACC)/美國心髒學會(AHA)指南推薦：對於可運動同時具有可解讀的靜息ECG檢查結果的中度驗前風險患者，運動負荷心電描記術可作為初始診斷試驗。

二、試驗精確度

根據一項入組了147項研究、包含24047例患者的meta分析結果，ECG診斷冠心病的彙總敏感性達到68%、特異性77%。如果去除工作偏倚僅關注其中三個主要研究，ECG敏感性僅為50%，但特異性為90%。影響其特異性的混雜因素包括靜息ST段壓低、服用地高辛、存在複極化的左室肥大，而輕度單支血管病變降低其敏感性。

三、預後

運動誘導的ST段壓低是不良心血管事件的有效預測因素。根據Duke大學的一項研究，ST段偏移既是心源性死亡，也是心源性死亡與非致死心肌梗死複合事件的強有力預測因素。

四、其他診療指標

在運動負荷心電描記術的實際診斷過程中，加入其他診療指標可進一步提高診斷準確性。

1. 運動耐量

研究證實，運動耐量指標是除ST段壓低外最能提高診斷準確度的指標。代謝當量<7的患者的左室心肌缺血發病率是代謝當量≥10的患者的18倍，而且後者的心源性死亡率及非致死性心肌梗死率均顯著降低。

2.心率血壓乘積

該指標可反映患者運動耐量，並輔助預測患者三支血管病變或左主幹病變的可能性。

3. 平板運動試驗duke評分

該指標是整合多種預測因素的一項複合評分，具有一定的診療價值。

五、其他心電圖指標

除了ST段壓低，心電圖本身還能為我們提供其他信息。

1.快速ST段恢複與低概率的血管造影CAD診斷或陽性顯像均存在相關性，是一個反映預後良好的指標。

2.ST段/心率斜率與ST段/心率指數均有診斷效力。

3.aVR導聯ST段抬高≥1mm往往意味著前壁透壁性缺血。

4.QRS期間改變、R波振幅、心率校正後的QT間期長度均有一定的診斷參考價值。

六、生理指標

一些生理指標可提高不伴影像學檢查的運動負荷心電描記術的診斷精確度，包括心率、收縮期血壓等。

七、特殊患者群體

需額外注意一些特殊患者群體的診療。

1.女性患者

運動負荷心電描記術在女性患者的診斷精確度較低。

2.糖尿病患者

糖尿病患者的運動負荷心電描記術診斷精確度與非糖尿病患者相似，可考慮行心髒影像學檢查以細化糖尿病患者風險分層。

3.老年患者

現行指南未將老年患者納入運動負荷心電描記術適用群體，老年患者運動功能受限及並存症造成其過多的患者轉而接受藥物負荷成像。

八、基線心電圖異常

部分基線ECG異常會影響運動負荷ECG結果。

1.靜息ST段壓低

靜息ST段壓低<1mm可提高檢測敏感性，但降低檢測特異性，不改變總體診斷精度。

2. 左束支傳導阻滯

由於假陽性過高，左束支傳導阻滯患者需接受心髒影像學檢查。

3. 右束支傳導阻滯

運動負荷心電描記術在右束支傳導阻滯患者的作用尚不清晰。

九、達到年齡預測最大心率的85%

為了提高診斷精確度，有必要使患者達到一個適度的運動負荷及心率。

十、新方法

有兩種的新方法可降低運動負荷心電描記術假陰性率。

參考文獻：Bourque JM, Beller GA.Value of Exercise ECG for Risk Stratification in Suspected or Known CAD in the Era of Advanced Imaging Technologies. JACC Cardiovasc Imaging 2015;8:1309-1321