心房顫動發生時，心髒的血流速度會減慢。而在左心房有個結構叫左心耳，在那裏，減慢的血流容易形成血栓，血栓一旦脫落就可能會導致卒中或者外周動脈栓塞。對於房顫患者而言，卒中或外周動脈栓塞是非常危險的並發症。因此，為了減少這些並發症，房顫患者需要服用抗凝藥。哪些患者需要應用抗凝藥?抗凝藥應用過程中應注意哪些問題?本文就這些方麵闡述如下。

根據血栓風險評價房顫患者是否需要抗凝治療

目前，歐洲的指南認為，90%左右的房顫患者需要抗凝，隻有5%～10%的患者不需要抗凝。然而，從目前的情況看，真正應用華法林治療房顫患者的數量卻是非常少的，即使在歐美國家，這個藥物的使用率也隻有50%～60%。在我國，根據不同的統計數據，華法林的使用率≤20%，如何提高房顫患者的抗凝治療率是一個需要各方麵共同努力的問題。但是具體對什麼樣的患者進行抗凝治療，則需要進行認真評估。

應用CHADS2評分係統對房顫患者進行評估

CHADS2是近年被廣泛應用的評分係統，該係統將房顫患者同時合並的高血壓、糖尿病、心衰、年齡≥75歲或過去曾經有過卒中/TIA史進行計分，前4項各計1分，最後1項計2分，總分為6分。對一個患者評分如果≥2分就認為是高危，如果≤1分認為是低危。根據這一評分係統，可以判斷患者是否需要進行抗凝治療，從而減少血栓並發症，所以有非常重要的臨床指導意義。

2010年ESC根據循證醫學證據在CHADS2係統的基礎上，製定了CHA2DS2-VASc評分係統，這一更為細化的係統調整了原有CHADS2係統項目的分值，並增加了幾個因素。比如說年齡≥75歲計為2分，再次強調了增齡這一因素在血栓栓塞發生中的重要作用。增加的危險因素包括年齡在65～74歲、女性和血管疾病，各計1分。CHA2DS2-VASc評分係統最高分是9分。新的循證醫學證據表明，這種細化的評分更好，更能夠判斷房顫患者的血栓栓塞風險，目前國際上比較推崇用這個係統對患者進行評估。

提示

CHADS2係統比CHA2DS2-VASc係統要簡單、好記，容易計算，更適用於基層醫生，但是對於低分值患者卒中的風險不一定準確。目前的中國房顫抗凝治療專家共識仍建議采用CHADS2積分，對於積分≥1的患者，推薦口服抗凝藥治療。

不同抗凝藥的優勢及選擇建議

目前用於房顫的抗凝藥主要有2類，一是華法林，一是新型口服抗凝藥。新型口服抗凝藥有幾種，但目前在中國上市的隻有達比加群。

優勢比較

華法林的應用已經60年了，也是FDA 40多年來唯一推薦的可以長期應用於房顫患者抗凝治療的藥物，其臨床效果肯定。但是，應用華法林的患者需要每1～2個月抽血化驗，頻繁監測華法林的效果。因此，患者應用華法林會比較麻煩。而新型口服抗凝藥應用起來要簡單很多，不需要頻繁監測。另外，新型口服抗凝藥預防卒中的效果要比華法林好，且在引起腦出血，尤其在致命性腦出血方麵，新型口服抗凝藥的發生概率要比華法林低接近1倍。總體來說，無論是預防卒中還是藥物的安全性，新型口服抗凝藥都要優於華法林。但華法林的價格比較便宜，而新的抗凝藥要貴很多倍，且不在醫保範圍內。

選擇建議

如果已經服用華法林多年，並且情況穩定，可以繼續服用華法林;而對於新發現的房顫患者，如果經濟能力可接受，建議服用新型抗凝藥。

前段時間，我去給基層醫生講課，針對房顫的藥物治療，我跟他們說了3句話：忘掉阿司匹林，忘掉胺碘酮，記住華法林。

雖然不是絕對的，但是對大部分房顫患者都應如此。藥物治療，最重要的就是這3條，其他的都不重要。 ——馬長生

應用華法林的細節及注意事項

華法林的有效治療窗非常狹窄，其出血風險也肯定存在，但不用抗凝藥，房顫引發血栓栓塞的風險更大。因此，冒著一定出血的風險，獲得防止血栓栓塞的益處是值得的，整體而言是利大於弊。

華法林在服用過程中一定要注意監測INR值，INR是國際標準化比值的縮寫，它反映的是華法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0～3.0範圍之內時最好，此時可最大限度減少血栓栓塞的風險，也使得腦出血的風險降到了最低。可見保持風險與獲益的平衡至關重要。

1、INR監測頻率

目前，華法林有2種劑型，分別為2.5 mg和3.0 mg，多數患者的應用劑量是3.0 mg。最初應用的時候，需要每周抽血監測1次INR。當INR逐漸穩定之後，可以減少到1個月抽血監測1次。當穩定了一兩年之後，可以2～3個月監測1次。

2、INR值發生波動時的處理

在剛開始服藥時，華法林的劑量調整不但要根據INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。一般在應用華法林後第5天，如INR已有上升趨勢，但還未達到治療目標的下限，就應該注意必要時需要減量了。應該指出，華法林劑量調整後數天INR才會變化，故劑量調整不要太頻繁。

一般來講，如果INR值僅升高一點兒，如3.2、3.3，不需要停藥，過幾天再抽血加強監測1次就可以了;如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監測。如果反複如此，就要考慮是否需要調藥。

比如長期服用華法林的患者INR多次測得結果穩定在目標範圍之外，以靶目標為2.0～3.0為例，連續3次INR測定結果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當加大華法林劑量。然而，當連續測定結果間差異很大時，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發生血栓栓塞或出血並發症，應提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩定，按醫囑服藥，並規律地監測INR。

如果INR值波動較大，比如出現5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時尋找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很長時間沒有監測等。

3、發現出血征兆

對於小出血，如刷牙時牙齦出血，皮膚磕碰後有出血點等，可以不用在意，一般影響不大。而對於嚴重出血，如大小便出血，就要重視了。大便發黑，就像平時吃了豬血、鴨血之後的顏色，而事實上並未吃這些食物，可能就提示體內存在消化道出血。如果小便出現醬油色，也提示體內可能有出血發生。

更嚴重的情況就是腦出血。突然出現頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等情況時，或者出現特別異常的情況時，很有可能發生了嚴重的腦出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，應告知患者一旦發生這些情況時，需立刻就醫。

4、注意其他藥物對華法林效果的影響

很多藥物對華法林的效果有影響，其中最常見的是抗生素。如果患者服用的藥物發生了變化，如連續幾天服用抗生素，就要考慮是否需要調藥，或是否要加強監測。但如果所服用的藥物常年不變，就不用多慮了。

5、漏服華法林的補救措施

如果某一天漏服了華法林，可以第2天增加半片，第3天再回歸正常。

另外，總有患者谘詢每天服用1次華法林應該在一天中的什麼時候服用，因為華法林的代謝很慢，因此其效果跟具體服用時間沒有關係。

專家提示

房顫患者用藥亂象多

房顫患者應用阿司匹林是常見錯誤

在我國房顫患者當中，有將近70%的人應用阿司匹林，這是常見的錯誤。事實上，阿司匹林沒有真正預防房顫所導致的卒中的意義。目前，國際上的研究普遍認為，阿司匹林對於治療房顫引起的血栓栓塞無效，阿司匹林治療房顫基本上已經被否定。但阿司匹林對於冠心病引發的血栓栓塞有效，可以減少心肌梗死的發生。如果患者同時伴有冠心病和房顫的話，則可能需要同時服用華法林和阿司匹林。

胺碘酮用得最多、最過分，但卻最不重要、最不需要

我們現在每年門診所看的上千個患者中，使用胺碘酮的患者最多，但是80%的患者卻不應該用。針對房顫發作不頻繁的患者，比如一年發作幾次，沒必要吃一個不良反應遠遠大於好處的藥物;而發作很頻繁的患者，為什麼要長期吃藥呢?導管消融治療更合適。

除了胺碘酮外，最常見抗心律失常藥物還有心律平。心律平同樣具有不良反應，而且作用效果還不如胺碘酮，所以，長期應用心律平對房顫患者也沒有多大的幫助。