案例分型

        張女士，38歲，平時做些家務、織織毛衣。但從去年開始一直被關節疼痛困擾。

        起初，隻是晨起雙手指關節有繃緊感，活動不靈活，但活動一陣子後就減輕緩解了。

 

        一段時間後，從手指逐漸發展至雙腕、雙膝、雙踀趾關節也出現僵硬不靈活現象，嚴重時關節腫脹、疼痛。這些症狀往往在陰雨天氣加重，伴有胃口不好，發低燒。張女士以為是自己多吹了空調，隻要注意保暖多休息就行了。

        半年過去了，關節僵硬、腫脹、疼痛竟比過去更嚴重了，有時不能正常活動。去了醫院，經風濕免疫科醫生診斷，才得知是患了類風濕關節炎。

        檢查確診

        經檢查，張女士雙手、腕、雙膝、雙踀趾關節腫脹、疼痛、圧痛明顯、活動障礙;血沉及類風因子明顯增高;X線顯示：雙手、腕關節間隙狹窄，關節周圍軟組織腫脹，抗CCP抗體陽性。

        不少關節痛的病人對類風濕缺乏了解，關節疼痛以為僅僅隻是受了風寒。其實，類風濕關節炎是一種關節病變為主的慢性自身免疫性疾病，通常會導致關節疼痛、僵硬、腫脹、活動受限，這些症狀往往與天氣變化有關。

 

        除了關節滑膜、軟骨受到損害，關節周圍的韌帶、肌腱和相連的骨骼都會有病變。病變還可累及心、肺、血管等多個器官和組織。

        因此，類風濕關節炎是一個除關節病變外，同時可伴有機體多係統損害的自身免疫性疾病。

        類風濕如何起病

        類風濕可見於任何年齡，發病隨著年齡增長而增加。以女性多發，是男性患者的2-3倍。

        類風濕大多起病隱匿，像上述張女士那樣，時輕時重，反複發作，逐漸加重，往往不引起重視，以此種方式病者約占60～70%，病人往往也難以說明發病的具體日期。病程也長短不一。

        最初期除有局部關節症狀外，亦可伴有全身不適，部分病人先有疲乏無力，低熱，食欲減退，體重下降、骨骼肌疼痛及手足麻木刺痛等症狀。

        像張女士那樣，早晨醒來時手指關節不靈活，活動後減輕，這種現象叫“晨僵”，晨僵是類風濕關節炎的首發症狀。

 

        隨著疾病的發展，會出現關節疼痛、腫脹、呈對稱性。關節周圍皮膚溫熱、潮紅，當自動或被動運動時都會引起疼痛。

        先多見於手指、足趾，近側指間關節呈梭狀腫大，最為常見。

        繼之可見於掌蹠、腕、肘、肩、踝、膝、髖等關節。呈竄痛、冷痛、脹痛、酸痛，得溫則舒。遇寒痛增，關節附近肌肉僵硬和萎縮。受累關節變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位，最後不能動彈。

        少數呈急性發病，突然一個關節或多個關節紅種，呈漫腫，灼痛，其痛徹骨，壓痛明顯，甚至痛不可觸，關節活動受限，或完全不能活動。血清粘蛋白增高，關節X線可見，關節腫脹，關節間隙增寬及關節周圍軟組織腫脹。

        類風濕起病方式

        類風濕關節炎有不同的起病方式。按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(約占35%-40%)、突發型(約占10%-25%)三類。

 

        按發病部位分為：多關節型，少關節型、單關節型及關節外型，後者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發性肌痛起病，亦可表現為係統性血管炎、肺纖維化或乏力、消瘦等周身症狀。

        臨床上類風濕起病方式分類

        如果將發病時間與發病部位兩者結合起來，通常將RA的起病分為如下幾類：

        (1)逐漸起病：病人隻能說出發病大致的月份。大多為對稱性的多個外周小關節受累，如腕關節、掌指關節、近端指間關節、踝關節和趾關節。晨僵比較顯著。

        (2)隱匿性單關節起病：常首先累及大關節，在一段時間內病變局限於該關節，但最終可擴散到腕、指、踝、趾等多個關節。

        (3)突發性多關節受累：少數患者可以突然出現肩、肘、腕、指、髓、膝、踝等多關節明顯疼痛，彌漫性腫脹，關節活動受限。病人可以準確說出發病的日期。這種發作方式可見於任何年齡的病人，但以老年為主。隨著病程的進展而出現典型的RA臨床表現。這種起病方式需與緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫進行鑒別。

        (4)急性單關節受累：以膝、肘、肩關節受累為主，感染、假性痛風、痛風等有類似表現，但疼痛較重，滑液化驗有助於鑒別。

        (5)滑囊炎和腱鞘炎可以是 RA的首發表現。有些患者以腕管綜合征的症狀就診。

        (6)老年患者中有以多發肌痛、多關節痛的症狀起病，累及頸部、肩、肘、膝關節，乏力明顯，發熱可持續數月，加之血沉增快，類似風濕性多肌痛。最終進展為典型的RA。

        一般說來，隻要早發現並在早期進行積極的綜合性治療，預後較好，易於恢複。如治療不及時，延誤時機，晚期可致殘廢，預後較差。

        因此，如果出現以上任何一條類風濕關節炎症狀，請及時的去有風濕科的醫院進行詳細檢查，作出正確的診斷，以便及早診治。

        正常情況下，機體能識別“自我”，一般對自身組織成分不產生免疫應答，或僅產生微弱的免疫應答，稱為自身耐受。

        當自身耐受削弱或遭到破壞時，機體免疫係統對自身物質產生抗體或免疫效應物質而引起免疫應答，稱為自身免疫。其中自身抗體是能與機體正常組織成分或改變的組織成分發生反應的抗體，正常人血清中可有多種微量的自身抗體或致敏淋巴細胞，能清除體內衰老細胞而起到免疫穩定的作用。

        隻有在自身免疫反應超出生理限度或持續過久，損傷了自身組織器官並引起病變或臨床症狀時，才能導致自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)的發生。

        類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)就屬於AID，它不同於風濕性關節炎，常見的AID還有：自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、免疫性血小板減少性紫癜(ITP)、係統性紅斑狼瘡(SLE)、幹燥綜合征(SS)。

AID的發病機製

        AID的發病機製目前仍不十分清楚，一般認為與自身耐受有關，或與以下幾個因素有關：

一、自身抗原的出現

        (1)隱蔽抗原的釋放 隱蔽抗原是指某些與免疫係統在解剖位置上隔絕的抗原成分，如精子，眼內容物等。手術、外傷、感染等因素破壞隔絕屏障，隱蔽抗原釋放入血流或淋巴液，與免疫係統接觸，引發自身免疫應答，導致AID的發生。

        (2)自身抗原成分的改變 物理、化學、生物因素可以使自身抗原抗原性改變，改變的自身抗原可引起AID。就拿類風濕性關節炎舉例：變性IgG刺激機體，產生抗變性IgG抗體(即類風濕性因子，RF)，引起RA。

        (3)共同抗原的誘導 多種病毒、細菌與正常人體某些組織細胞或細胞外成分有相類似的抗原決定簇，針對這些抗原決定簇的免疫應答可以引起AID。例如：A群β溶血性鏈球菌與人的心肌間質或腎小球基底膜有共同抗原，所以在鏈球菌感染後容易發生風濕性心髒病或腎小球腎炎。

二、免疫調節的異常

        (1)淋巴細胞旁路活化;

        (2)多克隆刺激劑的旁路活化;

        (3)輔助刺激因子表達異常。

三、Fas/FasL的表達異常

        Fas又稱CD95，表達於多種細胞表麵，FasL出現於活化的T細胞膜上，兩者可誘導細胞凋亡，在Fas/FasL基因缺陷者，由於細胞凋亡機製受損，T、B淋巴細胞增殖失控，易發生AID。

四、遺傳因素

        AID有家族遺傳傾向，與人類白細胞抗原(HLA)某些基因型檢出率呈正相關，表現在HLA-B、DR抗原上。

        通俗來講，人體的免疫係統的激活是需要一些特定的信號傳遞的。類似於古代打仗的烽火台。通過一級一級的傳遞把全身的防禦係統統一調動起來。但是烽火台的信號是可以被模擬和偽裝的。一旦這些假的信號混了進來，免疫信息的傳遞係統就會錯誤地對某些物質起反應，同時在反應的程度上可能也會因為“讀取”了錯誤的信號而變得過於猛烈(俗稱“過敏反應”)。而人體的某些正常組織和一些異物蛋白的結構是很相似的，免疫係統先是被一些異物蛋白的信號“勾引”，激活，而後異物蛋白消失後，被激活的免疫係統由於仍然在激活所以就對體內結構類似的正常組織開始進攻。聽上去有點像“烽火戲諸侯”的故事。

        至於類風濕性關節炎，本身被激活的風濕細胞的前身就是巨噬細胞，是人體負責清理、打掃老化細胞的一種細胞。我們可以理解這類細胞不知被什麼異物“惹火”了，開始對關節滑膜細胞進行“無差別進攻”。打個不恰當的比喻，好比本來一個城管，可能因為少收了保護費而對一條街的小販都實行“無差別驅逐”。

        1、類風濕是否隻是老人特權?發病與年齡、性別有關嗎?

        老年並不是類風濕性關節炎的高發年齡，當然也有一些老年類風濕。除此之外，小孩也可得病，我們叫作幼齡類風濕;見過最小的患病兒童有2、3歲，當然，也還有更早的。

        2、幼齡類風濕患者如何用藥?

        幼齡類風濕用藥上跟大人差不多，但是在用量上顯著不同，會根據公斤、體重計算藥量。藥物、種類上基本差不多。

        3、類風濕與風濕熱有什麼關係嗎?

        風濕熱中有一個亞型叫做風濕性關節炎，主要是激發於鏈球菌感染，是細菌感染以後導致一係列臨床的綜合症的表現，包括皮疹、環境紅斑、舞蹈病、心髒病等，其實跟類風濕關係不大。

        現今生活水平提高，感染激發的已經很少了。一些因為感染，例如：上呼吸道感染或者泌尿係統感染以後出現的關節疼，歸為反應性關節炎，是感染以後的免疫反應導致的關節炎，跟類風濕的概念完全不同，它不屬於進展性、破壞性的關節炎，愈後還是相對比較好。

        4、夏季開空調對類風濕的患者有影響嗎?

        不光是類風濕，不少關節不好的病人都怕涼。總體來說類風濕病人還是盡量不要在太涼的屋子裏呆著，尤其不要直吹空調，把屋子的溫度調整到一個較舒適的環境，不要直接受涼、受寒，易引起關節症狀的加重。

        5、季節對類風濕發病有影響嗎?影響大不大?

        類風濕性關節炎病因涵蓋多方麵，季節變換時，例如;秋冬或者冬春交界的時候關節症狀易反複。我們也確實看到一些病人在這個時候的症狀可能加重，問不到其它誘因，可能與物理性因素相關，但是這方麵影響並不是很大。

        6、類風濕性關節炎可以導致心髒病嗎?

        類風濕性關節炎與心髒病有一定的關係。臨床調研，類風濕病人心髒、心血管事件的發生率會增高，但它不是心髒瓣膜病，類風濕引起的往往是引起的像心梗、心絞痛，心血管事件的發生。

        7、類風濕的患者到醫院一般做哪些檢查?

        一般我們會做三方麵檢查：一是體格檢查，即看看哪些關節受累，受累的程如何，並進行鑒別是否是類風濕性關節炎。

        如果這個病人確實像類風濕，我們就會給他做兩方麵的檢查，一方麵是血液學檢查，因為血裏有很多指標可以幫助我們診斷類風濕。還有一個就是影象學檢查，就是拍關節片，影像學直接看骨頭，看骨質有沒有一些破壞或者早期的骨質疏鬆幫助我們診斷類風濕。

        現在很多專科醫院也使用TMT紅外熱成像儀檢查，根據紅外熱圖的不同顏色及數據指標，判斷人體骨骼的炎症分布、聚集情況。

        8、可以從疼痛表現判斷是哪種風濕病類型嗎?

        這需要長時間的專業積累，專業醫生來鑒別。從年齡、性別，關節受累程度來判斷，再根據影像學和血液學來判斷是哪一種。和類風濕最容易混淆的就是骨關節炎。其實我們也可以簡單的關節部位區分出來是骨關節炎還是類風濕。骨關節炎往往受累是手最遠端的部位，遠端指尖關節和近端指尖關節。

        9、骨關節炎是對稱的嗎?

        骨關節炎也是小關節發病，呈對稱性。骨關節、腰椎，拍個片子就可以了，甚至不用抽血就可以鑒別。還有一些痛風的病人，比如中年男性，平常愛喝酒、吃肉比較多，進診室一瘸一拐就進來，大腳趾腫了，這就是痛風，跟類風濕完全不同。

        10、如何自行鑒別關節痛屬於什麼類型?

        最好還是去醫院診斷。很多患者關節痛，並不一定就是風濕病或者類風濕。天氣轉涼時關節疼。但關節不腫，按壓著也不疼，活動也沒有任何問題。這就不是西醫意義上的風濕病，隻是一種體質體現，關節怕涼，平常注意保暖就可以，不需要任何治療。

        還有一種情況，就是關節腫了，或者有壓痛，關節功能障礙。這種情況下我們就需要鑒別是否是骨關節炎、骨質增生或者風濕性關節炎。

        另外一種是強直性脊柱炎，青壯年男性較多，往往是下肢關節疼、腫或者是腰疼，以腰疼為首發。這時我們通過查體問診，包括做血液學和X線檢查完全可以鑒別出來。

        最後一種彌漫性組織鑒別，是風濕病的另一種，有關節表現，但關節表現並不是主要的，往往伴有係統表現，比如蛋白尿、皮疹、高熱不退，這種表現的時候可伴隨關節表現，這時我們也要鑒別。比如係統性紅斑狼瘡、皮肌炎，彌漫性肌肉組織病也會引起關節症狀，這時我們就要特別問關節外的表現都有哪些，做一些合理的檢查，幫助他鑒別。

        類風濕關節炎是一種全身性的疾病，目前對該病沒有理想的治療方法，那在堅持常規鍛煉的同時，進行適當的鍛煉這也是不能少的，下麵就對類風濕關節炎怎麼鍛煉，小編給您詳細的進行介紹，趕緊來看看吧!

        類風濕關節炎患者的鍛煉注意以下的幾點

        1、常做關節拉伸運動

        相 關的研究發現，類風濕關節炎的患，如果每天能做一些拉伸關節的運動，對減少關節的疼痛是有幫助的。做拉伸關節運動時，應從上至下逐步拉伸全身所有關節，拉 伸的強度以不引起疼痛為度。早晨可以先衝個熱水浴(緩解關節僵硬)，然後再做拉伸運動，比如做一些捏拳、分並手指等動作。

        2、保護關節注重小事

        類 風濕關節炎怎麼鍛煉?患者在鍛煉的時候，要注意保護好關節，那就要注意日常生活中的一些小事了，關鍵是在一些不起眼的小事上，比如，盡量不用水杯的把，應 該用雙手的掌麵合力端起水杯。起床時，不要用雙手握拳撐起身體，而要用雙手的手掌支撐身體，緩緩坐起。用刀切割較硬的東西時，要用手掌握住刀柄使勁下壓， 而不要用手指按壓刀背等等。

        3、鍛煉時常換體位

        類 風濕關節炎的患者，在鍛煉的時候，每周最好是堅持三周，每次鍛煉30分鍾適合的鍛煉項目，可以選擇的鍛煉項目有包括騎自行車、遊泳、舉輕的啞鈴等。剛開始 鍛煉時，可做一些短時間、低強度的運動，然後逐步增加鍛煉的時間和強度。鍛煉的過程中應不斷更換體位，避免一個關節長時間受力，如果感覺患處疼痛應立即停 止鍛煉。

        類風濕性關節炎的護理工作要做些什麼?

        一、類風濕性關節炎患者要做護理工作有：

        1、要建立信心。類風濕性關節炎是一種慢性難治的疾病，類風濕性關節炎患者應該與醫生密切合作，打持久戰，戰勝病魔。類風濕性關節炎患者一定要對日常的護理工作引起重視，避免類風濕性關節炎病情加重，導致殘障危害。

        2、 要早期診斷。現代醫學認為，對於類風濕性關節炎這種疾病將近半數以上的病例，是可以從病史中得到初步的診斷或是診斷的線索 ，單從體征得到診斷的，約占 30%。通過化驗檢查得到診斷的，不過20%。因此發現有四肢小關節腫瘤、早晨僵硬等。類風濕性關節炎應及時到醫院風濕病專科診治，盡早得到康複。

        3、要避寒保暖。中醫認為，類風濕性關節炎主要由於遭受風寒濕邪的侵襲，導致經脈痹阻，氣血運行不暢所致。因此，要養成自我保護的意識和習慣，冬天要戴手套。

        二、類風濕性關節炎患者不要做的事情有：

        1、不要偏信廣告 ，所謂有些特效藥、祖傳秘方等常常是騙人的 ，雖然取效一時 ，但無益於病情 ，造成錢財的損失。

        2、不要輕信江湖秘方 ，胡亂投醫 ，或者自己濫用藥物 ，延誤診治 ，浪費錢財。

        3、不要用冷水和化學洗滌劑接觸患處 ，避免受涼、疲勞與潮濕。

        以 上就是為大家介紹類風濕性關節炎的護理工作要做些什麼?大家都了解清楚了嗎?最後要提醒大家的是，類風濕性關節炎的護理工作是要長期堅持的，類風濕性關節 炎患者要在治療期間做好護理工作，這樣可以幫助類風濕性關節炎患者盡早讓機體恢複健康，給自己一個健康的身體，健康的生活。