病例簡介

　　2005年11月1日

　　患者因“麵色蒼白伴咳嗽兩月餘，發熱10天”入住A醫院血液內科。入院診斷：① 慢性貧血？② 肺部感染；③ 脾占位性病變；④ 心功能不全。給予抗炎、輸血、輸白蛋白、利尿、營養心肌等治療，經家屬同意後行骨髓穿刺，結合患者症狀、體征及檢查結果診斷“多發性骨髓瘤”，經家屬同意後行診斷性化療，患者症狀曾一度好轉。

　　11月29日

　　結腸鏡檢查，取活檢，病理報告“結腸腺癌”。

　　12月14日

　　心髒彩超示 主動脈回聲增強並主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全（輕度）並左室順應性減低。經專科會診並對症治療，患者心肺功能有所改善。

　　12月22日

　　患方知情同意接受腹腔鏡下結腸癌切除術，術後病理報告“（脾曲）結腸黏液腺癌”，26日轉至普通外科。

　　2006年1月1日

　　中午輸液時，患者感胸悶、氣促等不適。

　　14：00 患者血壓為170/110 mmHg，醫囑予以硝苯地平20 mg舌下含服。

　　15：30 患者訴氣促加重，考慮急性左心衰，給予相關處理後病情無好轉，血壓下降、心率加快。

　　16：30 患者心跳呼吸驟停，搶救10分鍾後心跳恢複，送重症監護病房（ICU）處理。

　　1月2日

　　6：40 患者突然出現心跳驟停，立即實施搶救。

　　9：50 停止搶救，並告臨床死亡。

原告（患方）

　　患者是死於輸液過程中的急性心衰及重度肺水腫，這是因為院方違背醫學基本常識，醫療護理製度有缺陷。

　　被告在患者術後的治療與監控方麵存在失誤，導致患者出現嚴重的水電解質紊亂並酸中毒。

　　被告給出的“多發性骨髓瘤”診斷不能成立，而輕率實施化療給患者造成了損害和痛苦。

　　因此，原告請求法院依法追究被告錯誤處置直接致患者死亡的責任，判令被告賠償各種費用共785665.75元。

被告（A醫院）

　　患者入院時就存在心肺功能不全，入院後因主要實施外科手術並未凸顯在第一位，而在術後凸顯。

　　患者因“貧血原因待查”入院，綜合症狀、體征與各種檢查結果，診斷“多發性骨髓瘤”和“結腸癌”無誤。患者自入院後一直診斷慢性心肺功能不全，會診達10次以上，各項會診均記錄在案。我院有主任醫師親自參與並嚴格按照規程給予及時、積極治療，搶救過程合理規範。

　　該患者死亡，是目前醫療技術條件下無法抗拒的規律。

表1某大學法醫鑒定中心司法鑒定：心肺功能障礙致死

　　① 體表及內髒未見明顯機械性損傷，故排除機械性暴力作用所致死亡。

　　② 雙肺高度淤血水腫，顯微鏡下可見“大葉性肺炎”改變，左冠狀動脈50%狹窄。

　　結論 患者符合心肺功能障礙致死。

表2 某市醫學會醫療事故技術鑒定：醫方承擔主要責任

　　① 醫方在診斷“多發性骨髓瘤”證據不足時，診斷性使用化療是不妥的。

　　② 醫方未考慮消化道原因或其他原因引起貧血，而考慮“多發性骨髓瘤”進行診治，一定程度上延誤診治。

　　③ 患者診斷慢性心衰，但一直未按照指南進行規範化治療，特別是沒有按照中心靜脈壓（CVP）指導入液量及控製輸液速度。

　　④ 2006年1月1日，患者急性左心衰發作時，血壓170/110 mmHg，醫方錯誤應用硝苯地平進行治療。

　　⑤ 違反護理規範、常規，沒有按照一級護理要求對患者進行監測、觀察及巡視，病曆記錄不完整，尤其是未提及2005年12月31日及2006年1月1日的患者輸液量及輸液速度。

　　結論 醫方存在違反診療護理規範、常規之醫療過失行為，與患者發生急性左心衰導致死亡存在因果關係，本醫案構成一級甲等醫療事故。但由於患者自身存在慢性心衰等原發病，對其死因構成也起一定作用。因此，醫方在本次醫療事故中應承擔主要責任。

表3 某省醫學會醫療事故技術鑒定：醫方無責任

　　① 2006年1月1日，患者急性左心衰發作時，血壓170/110 mmHg，舌下含服硝苯地平20 mg不能認為有原則性錯誤。根據2005年版《中華人民共和國藥典》，硝苯地平服藥後2～3分鍾起效，20分鍾達高峰，而患者病情再次加重及血壓下降時間為用藥後1.5小時。因此，硝苯地平與病情惡化無因果關係。

　　② 醫方輸液總量、成分及滴速記載顯示，液體輸入基本合理，且大部分輸液過程中有CVP監測，患者發生急性肺水腫的原因是原有疾病導致心衰。

　　③ 患者為老年晚期消化道腫瘤患者，合並貧血、肺炎、冠心病等多種疾病，最後由於心肺功能障礙死亡，是其原有疾病發展所導致的不良後果。

　　④ 醫方存在的過失行為：治療患者心衰尚未達到指南的標準化治療，個別護理項目記錄不詳細及腸鏡檢查時間有延誤。

　　結論 未發現醫方存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規的行為。慢性心衰給予相應治療，其措施基本正確。本醫案不構成醫療事故，醫方無責任。

表4 司法鑒定科學技術研究所司法鑒定：醫方承擔次要責任

　　① 原屍檢送檢組織切片檢查發現，部分心肌細胞肥大，嗜伊紅染色增強，灶性肌溶解，該病變符合心肌缺血改變，存在發生急性心衰的病理基礎。此外，發現肺炎病理學改變，而肺炎可加重心髒負荷，促進急性循環功能衰竭發生。患者死因符合心髒存在一定病變基礎上，受肺部感染、貧血、手術等多種因素影響發生急性左心衰，死亡主要是由於其自身疾病發生、演變的結果。

　　② 患者為心功能不全的患者，在術後應注意觀察其各項指標的變化。患者術後血壓偏高，醫方未采取有效監控、處理措施，在滴速監測上也有不到位之處。急性左心衰發生後，缺乏對患者病情觀察、處理的詳盡記錄。

　　③ 醫方曾對患者實施MP（馬法蘭+潑尼鬆）診斷性化療，由於治療後無相關不良反應及毒性反應，患者心髒功能也未見關聯性的明顯惡化，因此，不能認定該措施與患者死亡之間存在因果關係。

　　結論 醫方對患者在心功能不全的基礎上可發生急性心衰的情況認識不足，客觀上存在治療措施不到位、觀察病情不仔細、搶救不及時等診治過錯，應負次要責任，建議參與度為40%左右。

法院判決：醫方承擔40%損失賠償

　　經法醫鑒定機構對患者進行死因鑒定，患者符合心肺功能障礙致死（表1）。原告起訴後在訴訟期間進行了兩次醫療事故技術鑒定（表2、表3），因兩次鑒定結論截然不同，無法確定本醫案是否構成醫療事故。後經原告申請，本案進行了醫療行為過錯鑒定（表4），鑒定結論及複核結論均是患者在心髒存在一定病變、心功能不全的基礎上，在肺部感染、貧血、手術等多種因素影響下出現急性心衰死亡。

　　被告對患者的診治行為存在過錯，應負次要責任。結合患者本人身體健康狀況原因及被告醫療行為的過錯程度，確認患者本人身體狀況是導致其死亡的主要原因，被告的過錯行為是導致患者死亡次要原因。患者死亡而導致原告的損失，應由原告自負60%的責任，被告承擔40%的賠償責任。被告應賠付死亡賠償金、醫療費、喪葬費、交通費、法醫鑒定費、精神損害撫慰金、交通費等共合計194335元。本案經一審判決後，當事人雙方均沒有上訴，一審判決已生效。