對於胃腸間質瘤(GIST)，雖近年來隨著專家學者對其關注度的提高，臨床對這一疾病的診治水平已經有了很大提高，但仍然麵臨一些新的、迫切需要解決的問題，如耐藥、局部進展後的治療及複發、轉移性GIST的治療等。針對臨床醫生的困惑，本屆CSCO年會設立GIST專場，會議在山西省腫瘤醫院梁小波教授、中山大學附屬第一醫院何裕隆教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院曹暉教授、福建醫科大學附屬協和醫院盧輝山教授和北京大學人民醫院葉穎江教授及筆者的主持下，各位報告者分別從GIST的規範化診療、相關臨床研究數據回顧及病例分析等角度對GIST的診治進行了深入探討，實用性強，極具臨床指導意義。現整理報告部分內容與讀者分享。
胃腸間質瘤的規範化診治
影像學評估：規範化診療的機遇與挑戰
北京大學腫瘤醫院影像科唐磊教授介紹了GIST的影像學評估進展。
影像學診斷及鑒別診斷要點臨床醫生要依據“三步法”，即依次判斷腫瘤的起源髒器、起源層次及起源組織後，再診斷GIST。GIST起源於肌層，表麵會被覆一層連續且光滑的黏膜，這可與起源於黏膜的腫瘤如胃癌相鑒別。另外，GIST還要與同樣起源於肌層的平滑肌瘤和神經鞘瘤鑒別，一些影像學征象也可輔助診斷，如GIST強化不均勻，而上述兩者均均勻。
靶向治療療效評價臨床常用RECIST對伊馬替尼等靶向藥物的療效進行評價，但由於GIST靶向治療早期常出現黏液變、囊變、出血等組織學改變，腫瘤體積增大，會使得RECIST評價出現“形態學偏倚”。Choi標準彌補了這一點，對評估GIST具有一定優勢，但其仍存在無法區分高密度成分(如出血、鈣化)的局限性，且研究顯示其評價準確性並不優於RECIST標準。值得欣喜的是，能譜CT物質分離技術定量分析通過判斷組織內的碘濃度值來評價療效，效果被證實優於上述兩個標準。
藥物治療：從生物學特征看治療療程的合理性
報告開篇，四川大學華西醫院張波教授即指出，掌握GIST惡性生物學行為的本質、區分危險程度是製定合理個體治療策略的前提。
在臨床工作中，影像學對腫瘤的生物學行為有一定提示，此外，研究者還嚐試基於腫瘤大小、核分裂數、原發腫瘤部位等建立GIST危險度分級係統，如改良的NIH係統、AFIP分析標準、TNM分期等，用於指導臨床治療。指南認為，中危患者，應至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高危患者，輔助治療時間至少3年;腫瘤破裂患者，可以考慮延長輔助治療時間;部分惡性度高的GIST患者，3年是不夠的，期待隨訪更長的研究結果公布。但臨床實踐表明，這些不同的危險度分級係統均存在局限性，如改良NIH係統中定義的高危患者不同亞組間無複發生存(RFS)差異較大，如果給予相同的伊馬替尼治療方案可能會導致治療不足。
因此，近年來研究者又提出了一些新的標準，旨在將腫瘤術後複發風險與治療結合，如2012年有學者建立的根據腫瘤大小、核分裂像預測術後複發風險的熱點圖被認為更加適合用於指導個體化治療。
另一個需要從腫瘤生物學行為來解釋的即為腫瘤耐藥。由於腫瘤異質性，為克服耐藥，目前傾向於基於腫瘤耐藥機製的早期多靶點治療，但對於靶向藥物聯用的模式還有待進一步探索。
手術治療：開腹手術與腹腔鏡手術的優劣
GIST多位於黏膜下，呈外生膨脹性生長，較少累及淋巴結，為腹腔鏡手術提供了基礎。廣東省人民醫院李勇教授介紹，研究表明，腹腔鏡手術在控製出血量及促進術後恢複方麵較開腹手術具有優勢。但因存在腫瘤破潰、切緣陽性風險，醫生在選擇腹腔鏡手術治療時應嚴格掌握適應證並規範操作。
根據我國GIST規範外科治療專家共識，原發局限性胃GIST可選擇腹腔鏡手術，腫瘤大小並不是絕對禁忌證。腹腔鏡手術的基本原則為：R0切除是標準;腫瘤和存在的微轉移均被有效切除;切除範圍至少距離腫瘤1~2cm;遵循“非接觸、少擠壓”原則;術後避免腫瘤破潰播散;盡量保留胃腸道通暢和原有功能;在GIST侵犯周圍組織並能“整塊切除”時，根據完整腫瘤切除原則可聯合髒器切除。
胃腸間質瘤相關臨床研究進展
伊馬替尼術後輔助治療中度複發風險GIST的多中心回顧性分析
對於中危GIST患者是否需要輔助治療、治療多久仍沒有定論，ACOSOGZ9001研究顯示了不同腫瘤大小的RFS。在各大小分組中(≥3且<6cm;≥6cm且<10cm;和≥10cm)接受伊馬替尼輔助治療的患者的RFS期更長。對於2年內未接受輔助治療、複發風險>50%的高危患者(≥10cm)，伊馬替尼治療與RFS尤其相關。但尚沒有臨床研究將中危GIST患者作為獨立研究人群進行分析。為此，北京大學腫瘤醫院和解放軍第301醫院聯合開展了這一項伊馬替尼術後輔助治療中度複發風險GIST的多中心回顧性分析。北京大學腫瘤醫院李健教授介紹了這一研究。
研究共納入192例術後中度複發風險的GIST患者(根據NIH2008版分級標準)，其中輔助治療組90例，接受伊馬替尼400mg/d輔助治療至少1年;對照組93例為同期內僅接受觀察隨訪患者。主要終點為RFS率，中位隨訪時間為39個月。分析結果顯示，伊馬替尼輔助治療安全性良好，可顯著降低中危GIST患者的術後複發風險(3年RFS率在治療組為98.2%，對照組為90.2%，P=0.004，圖)。其中輔助治療組1例複發轉移，觀察對照組9例複發轉移。亞組分析顯示，小腸/直腸GIST(P=0.009)、外顯子11缺失突變(P=0.039)患者獲益更多。此外，研究還發現，原發腫瘤部位是複發的獨立預後因素(P=0.034)。
手術在轉移性GIST綜合治療的地位與時機
複旦大學附屬腫瘤醫院周燁教授介紹，伊馬替尼是轉移性GIST的一線治療選擇，但由於耐藥等問題的出現，靶向治療並不解決所有問題。那麼有效的靶向治療+手術治療是否能改善晚期GIST患者預後呢?周燁教授所在團隊遂開展了手術聯合伊馬替尼治療晚期GIST的Ⅲ期多中心臨床研究(COMVIA研究)。
研究目前共納入了41例患者，分為兩組分別接受伊馬替尼±手術治療。結果顯示，在靶向治療控製良好的狀態下可考慮手術幹預，其相對安全。伊馬替尼+手術較單純伊馬替尼可延長晚期GIST患者的總生存(P=0.024)，且完全切除者的療效要優於非完全切除者。
胃腸間質瘤病例分享體會
中山大學附屬第一醫院張信華教授通過分享幾例GIST病例，總結了以下幾點心得體會。①GIST屬於少見病，合理的診治決策能夠給患者帶來長期生存獲益。②強調對患者的基因突變進行檢測和采用多學科協作(MDT)診療模式是實現GIST規範化和個體化治療的重要保證。③對患者進行嚴密的隨訪，以及時對耐藥病灶進行幹預，有助於實現患者治療獲益最大化。
