病例簡介
女性，30歲，未絕經。2011年5月因“發現右乳腫物1年餘”在外院就診。查體示：右乳外側9點距乳頭1~2cm，腫塊大小3×2.5cm，質硬，邊界欠清，活動度差，與皮膚表麵稍粘連。乳腺超聲示：右乳實性結節，性質待定。穿刺活檢病理示：右乳浸潤性導管癌。免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，-)，孕激素受體(PR，-)，人表皮因子受體2(HER2，-)，為三陰性乳腺癌(TNBC)。
MDT討論1：圍手術期治療方案
乳腺外科該患者穿刺病理為右乳浸潤性導管癌，三陰性。患者有保乳意願，但TNBC患者是否適合行保乳手術?研究表明，保乳手術患者中，TNBC的局部複發率高於非TNBC。然而，TNBC與接受全乳切除手術患者相比，保乳術患者的局部複發風險反而相對較低。因此，TNBC患者可以選擇保乳的手術方式，但因其預後差，應加強輔助治療。另外，因患者腫塊偏大，且活動度差、與皮膚表麵稍粘連，應考慮先行新輔助化療，繼而行保乳手術。對於TNBC的新輔助治療方案，聖加倫(StGallen)專家組支持蒽環類聯合紫杉類方案，認為並不特別需要含鉑類或強調烷化劑類的方案。
新輔助治療+手術治療
遂患者先行AT方案(紫杉醇+表阿黴素)新輔助化療。4個周期後腫物縮小。2011年7月25日行右乳癌保乳術(右乳癌局部擴大切除+右腋下淋巴結清掃術)。術後病理示：右乳腺組織增生背景中見小灶浸潤性導管癌，細胞退變明顯，各切緣未見癌浸潤;腋窩淋巴結未見癌轉移(0/31)。術後繼續行AT方案化療2個周期及放療(具體劑量不詳)。
2012年11月5日，患者因“右乳癌保乳術後1年餘，發現右乳腫塊9月餘”就診。右乳頭上方捫及直徑約1cm結節。外院乳腺超聲示：右乳頭上方見1.1×0.6cm低回聲區，界尚清;右乳頭下方見0.6×0.4cm低回聲區。行乳腺腫物切除活檢，病理示：右乳導管內癌伴局部浸潤。遂行“右乳全切”。術後病理示：右乳浸潤性導管癌，Ⅲ級，直徑0.4cm，周圍伴導管內癌Ⅲ級，病變直徑1cm;乳頭下個別導管見導管內癌累及。IHC示：ER(++)，PR(-)，HER2(灶++)，Ki-67約30%(+)，CK5/6(-)。術後予戈舍瑞林+他莫昔芬(TAM)內分泌治療。
MDT討論2：1年內新病灶屬於真性複發、殘留還是原發?
超聲科從2012年11月5日的乳腺超聲圖像和描述來看，結節惡性證據不足，但結節較表淺，彈性不能參考，需要結合病史及觸診情況綜合判斷。
影像科在患者診療過程中，缺乏影像學對全身的評估和對乳腺的精確評估。新輔助治療前應該加做雙乳核磁共振(MRI)，以明確是否同時存在其他病灶;另外，新輔助化療前後也應進行充分的影像學評估，從而留存基線、客觀的資料，利於後續診療。
病理科病理角度判斷新發病灶是原發還是轉移，是通過綜合病理形態學及IHC表達。在手術全乳標本中顯示病灶以導管內癌為主合並浸潤，根據病變由原位逐漸發展到浸潤的過程，因此認為是原發病灶。但該患者第1次病灶為新輔助化療後，2次IHC結果不一致，可能是腫瘤異質性或化療後免疫表型的改變，新原發病灶也不能排除。建議臨床診療對每次的新發病灶都行病理活檢，從而判斷分子分型，為患者提供更合適的治療。
乳腺外科該患者首次外院保乳手術1年內即在原手術區域出現新病灶，較短時間內在鄰近手術區域出現的新病灶，考慮為複發可能性大，第二原發病灶可能性小，盡管IHC表達結果不盡相同，或因腫瘤異質性所致，當然目前仍存在一定的爭議。這就涉及到新輔助化療後保乳手術切緣的判斷。2015年StGallen專家投票結果顯示，絕大部分專家認為切緣陰性即可，無需擴大切緣，亦無需要切除新輔助化療前初始病灶的範圍。
腫瘤內科該患者首次病理為浸潤性導管癌，而一年後新發病灶病理為導管內癌且IHC結果也不完全相同，因此新發病灶為原發的可能性不能排除。同時伴有浸潤性癌成分，建議術後繼續行輔助治療。因該患者ER狀態為陽性，輔助治療給予卵巢功能抑製聯合TAM的內分泌治療。另外，隨著對芳香化酶抑製劑(AI)研究的不斷深入，絕經前患者接受卵巢功能抑製後，或可選擇使用AI，進一步改善患者預後。
放療科該患者初治腫塊位於右乳外側象限9點，新病灶分別位於乳頭上、下方，非同一象限，同時IHC提示分子分型差別較大，雖從時間上看1年內出現，但仍考慮為第二原發可能性大。首次放射治療從患者描述上推斷，不屬於常規照射也非大分割部分乳腺照射，結合患者放療後嚴重的遠期皮膚損傷，其規範性似乎值得探討。
3年後出現複發轉移
2015年2月10日發現右側鎖骨下淋巴結腫大，超聲(圖1)、乳腺MRI均考慮淋巴結轉移可能大。PET/CT示：右側乳腺術後，右側鎖骨區及右腋窩多發腫大淋巴結，氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高，考慮多發淋巴結轉移，其餘部位無明顯異常。行右鎖骨下淋巴結穿刺活檢，病理示：肌肉脂肪纖維結締組織內見浸潤性癌，結合病史考慮乳腺癌複發。IHC示：ER約30%(+)，PR(-)，HER2(-)，Ki-67約90%(+)。
2015年3月6日起行NP方案(長春瑞濱+順鉑)化療。2個周期後超聲顯示淋巴結明顯縮小(圖2)。2015年4月14日行“右乳癌根治術”。術後病理示：鏡下示脂肪及橫紋肌組織，部分橫紋肌呈萎縮性改變;各切緣未見腫瘤侵犯;淋巴結未見腫瘤轉移(0/3);單獨送檢鎖骨下淋巴結未見腫瘤轉移(0/1)。
MDT討論3：下一步治療方案製定
超聲科隨訪期間，Ⅱ、Ⅲ區淋巴結為典型轉移表現，可以判斷為5類，超聲可以較好的判斷引流區域淋巴結(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區、鎖骨上及頸部)指導活檢。治療後由於淋巴結較小，血流不易探測到，超聲造影可清楚地反映淋巴結的血供情況，來判斷是否有活性。
乳腺外科乳腺外科、、腫瘤內科該患者右鎖骨下淋巴結複發轉移，行NP方案化療2個療程後效果佳，右鎖骨下淋巴結近消失。雖然該患者已複發轉移，但考慮其較為年輕且病灶能完整切除，希望給其創造一次治愈的機會。基於乳腺癌全程管理理念，2個療程化療後行乳腺癌根治術，術後繼續行化療及局部放療。因激素受體陽性，給予內分泌鞏固治療。當前絕經前晚期乳腺癌的最佳內分泌治療方案尚不明確、循證醫學證據較少，因此仍需討論。在患者接受卵巢去勢治療後，可考慮遵循絕經後乳腺癌的治療數據及指南。其中，P025研究對比了來曲唑與TAM一線治療絕經後晚期乳腺癌的療效，能有效將中位疾病進展時間從TAM組的26周延長到來曲唑組的41周，使疾病進展風險降低30%，P<0.0001。因此，給予該例患者卵巢手術去勢+來曲唑的內分泌治療方案。
放療科該患者複發轉移後接受了手術、化療治療，但頸部及鎖骨上下淋巴結引流區既往未接受過放療，建議給予標準劑量的局部放療。但患者既往外院接受過保乳術後輔助放療，從殘留的較嚴重的遠期皮膚反應及口述的放療次數上推斷，首次放射治療規範性存在疑問，故設計放射治療野時需非常謹慎，在避免造成患者嚴重的放射性損傷的前提下，配合手術、化療等治療手段，從而更好地鞏固治療療效，降低局部複發風險。
後續治療
術後繼續行NP方案化療。2015年6月起行頸部及鎖骨上下淋巴結引流區局部放療，累計放療劑量為50Gy/25f/35d。後行卵巢手術去勢+來曲唑的內分泌治療。
