現階段，乳腺癌的發病率占世界範圍女性腫瘤的第一位，且呈不斷上升的趨勢。5%~10%的乳腺癌患者初次診斷時即為晚期乳腺癌(MBC)，還有相當一部分早期乳腺癌患者會出現複發轉移。在2015年中國臨床腫瘤學會(CSCO)學術年會上，軍事醫學科學院附屬醫院江澤飛教授、複旦大學附屬腫瘤醫院胡夕春教授特邀擔任大會主席，遼寧省腫瘤醫院孫濤教授闡述了晚期乳腺癌內髒轉移患者治療進展及原則。我國乳腺癌診療領域的多位專家學者共聚一堂，深入探討了乳腺癌複發轉移尤其是內髒轉移相關的治療策略。現將會議精彩內容介紹如下，以饗讀者。
乳腺癌發生轉移的影響因素，內髒轉移是不良預後因素
乳腺癌發生複發或遠處轉移的影響因素主要為以下幾方麵：①確診時的臨床病理因素，包括病灶較大、組織分級高、淋巴結陽性患者轉移風險增高;年齡<40歲的患者5年內發生轉移的比例為24%，遠高於40歲以上患者的9%。②是否接受合理、正規的輔助治療;③年齡<40歲、三陰性(TNBC)、激素受體(HR)陰性人表皮因子受體2(HER2)陽性的乳腺癌患者更易發生內髒轉移。
MBC的預後①通常年齡較輕、病變局限、初始治療達到完全緩解者預後較好;②與孤立的胸壁或同側腋窩淋巴結複發、骨或軟組織轉移相比，存在內髒轉移的預後更差;③分子分型方麵，HR陽性MBC中化療受益者生存期更長，HER2陽性患者接受曲妥珠單抗及拉帕替尼等靶向藥物治療後預後改善，而TNBC患者預後較差;④無複發生存事件(RFS)>5年提示患者預後更好。
內髒轉移是晚期乳腺癌重要的不良預後因素在多項針對MBC患者的臨床研究中，內髒轉移性MBC占絕大多數。與局部轉移、軟組織和骨轉移患者相比，內髒轉移患者的預後更差，生存率更低，中位生存期僅有0.7年。
在中國患者中，內髒轉移也是影響預後的重要因素，產生內髒轉移的患者預後顯著差於未發生的患者。一項發表於《腫瘤》雜誌的針對中國MBC患者的臨床分析顯示，是否存在內髒轉移顯著影響MBC的預後。因此，存在內髒轉移的MBC，仍是臨床治療所麵臨的挑戰。
探討晚期乳腺癌內髒轉移患者的治療策略
MBC的治療選擇當前各項治療手段尚不能完全治愈MBC。因此MBC的治療目標為延長生存期、延緩疾病進展、緩解臨床症狀、改善或維持生活質量。選擇MBC的治療方案時，應綜合考慮腫瘤因素、既往治療、患者情況、患者對治療的意願等因素。此外，還要考慮其他方麵的因素，如治療的方便可行性等。
指南中對化療指征的推薦美國國家綜合癌症網絡(NCCN)指南推薦HR陰性且腫瘤不僅限於骨或軟組織，即有症狀內髒轉移的患者或HR陽性且對內分泌治療耐藥的患者應當接受化療;歐洲臨床腫瘤內科學會(ESMO)指南對化療適應證的定義為HE陰性、HER2(+++)，HR陽性內分泌治療失敗或耐藥，腫瘤進展快、需快速控製，腫瘤負荷大、有症狀的內髒轉移及內髒危象;中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範當中指出，HR陰性、有症狀的內髒轉移、HR陽性但對內分泌治療耐藥及年齡<35歲的患者可考慮首選化療治療。
一線化療方案的選擇發表於《乳腺癌研究》(BreastCancerRes)雜誌的薈萃分析顯示，伴發內髒轉移的患者接受聯合化療，能夠增加有效率(P<0.00001)，延長至疾病進展時間[TTP，風險比(HR)為0.78，P<0.00001]並延長總生存期(OS，HR=0.88，P<0.001)。在具備以下因素的情況推薦患者優先選擇聯合化療方案：有廣泛轉移(如內髒轉移);有症狀，需要快速控製病情;腫瘤進展迅速及患者的耐受性良好。
一項發表於《臨床腫瘤學雜誌》(JClinOncol)的研究對比了晚期MBC一線接受吉西他濱+紫杉醇方案(GT)與單藥紫杉醇治療的療效。該研究納入既往接受過一次蒽環類輔助或新輔助治療後局部複發或轉移性乳腺癌，隨機分組接受GT方案(n=266)或單藥紫杉醇(n=263)治療。結果顯示，與單藥紫杉醇組相比，GT組的中位OS延長2.8個月，HR=0.82，P=0.0489;中位TTP延長2.1個月，HR=0.70，P=0.0002。其中，內髒轉移的患者聯合治療顯著提高了疾病緩解率達60%(35.6%對21.9%，P=0.003)。
另一項針對於中國患者的臨床研究也探索了GT方案的療效。該研究納入60例中國MBC患者，常見的轉移部位中，肺轉移51.7%，腋窩淋巴結轉移28.3%，鎖骨上淋巴結轉移26.7%，骨轉移26.7%。結果顯示，接受GT方案治療患者的客觀緩解率達50%。同時，聯合方案的患者耐受性較好，3~4級不良反應可控，與同類化療藥物相比，可感知不良反應低。
此外，一線治療後的維持治療當中，GT方案也取得良好療效。KCSG-BR0702研究在GT方案一線治療6周期後未進展患者中，繼續給予GT方案維持治療。結果顯示，與對照組相比，維持治療組的中位無進展生存(PFS)期顯著延長(7.5個月對3.8個月，HR=0.73，P=0.026);6個月的PFS率也顯著提高(59.7%對36.0%，P<0.001)。對於內髒轉移的亞組患者，GT維持治療顯著降低疾病進展風險30%。
探索其他治療藥物和方案隨著治療水平的不斷進步，一些新藥物也在MBC治療當中顯示了優勢。有研究證實，艾日布林能夠延長患者OS，內髒轉移亞組也可獲益。伊沙匹隆單藥和聯合化療的臨床試驗結果也顯示其對內髒轉移的治療具有一定活性。當然，更多的藥物需要後續研究來予以探索。
現場討論精粹
本次會議後半部分，還設立了與會專家針對乳腺癌診療實踐中的一些問題展開討論的環節。在大會主席江澤飛教授和胡夕春教授的主持下，來自江蘇省人民醫院殷詠梅教授、軍事醫學科學院附屬醫院王濤教授、青島大學醫學院附屬醫院宋玉華教授和廣西省腫瘤醫院陸永奎教授等多位專家對臨床實踐中化療治療的方案、策略進行了深入而精彩的探討和交流，使參會學者更好地理解在MBC診療過程中如何更好地製定治療策略，獲益匪淺。
胡夕春教授胡夕春教授：：由於患者情況及治療經費等很多因素的影響，我國MBC患者的主要治療選擇還是化療治療。因此，如何優化晚期化療的治療方案和策略，讓患者真正從化療治療中獲益，是需要重點關注的問題。吉西他濱是一個安全有效的藥物，可以與不同的藥物進行組合，其中療效最好的是吉西他濱聯合紫杉醇或鉑類。而GT方案也被證實比單藥更為有效。
江澤飛教授：化療和內分泌治療在乳腺癌的治療當中其實並不矛盾。對於HR陽性的患者，化療和內分泌相當於“左手”與“右手”，可互相替換，為患者爭取更長的生存時間和更高的生活質量;而對於三陰性患者，化療為主的理念是值得肯定的，吉西他濱、鉑類等都具有重要地位;HER2陽性患者除了紫杉類還可以選擇長春瑞濱。
宋玉華教授：如果是骨或軟組織轉移，一般給予二線內分泌治療後再選擇化療，而對於有內髒轉移的患者，可能優先化療甚至晚期一線就選擇化療治療。
陸永奎教授：在臨床實踐中接受多線內分泌治療失敗後的患者，給予其他治療手段的機會就微乎其微。因此如果患者PFS僅為幾個月的時間，可能要盡快考慮換用化療藥物予以控製，從而為後續治療爭取更多的可能。
殷詠梅教授：對於不同類別患者化療方案的選擇肯定會有不同。其中如果是Luminal型患者需要選擇化療，肯定存在例如腫瘤負擔過重或進展較快等因素，因此還是會選擇聯合化療的方案。
王濤教授：當前，乳腺癌患者生存期相對較長，很多方案在治療的不同階段都會給予使用。其中，對於HER2陽性患者，治療策略一般為抗HER2靶向治療聯合化療治療。化療方案的選擇一般基於其輔助治療的用藥情況及患者無複發生存(DFS)期來選擇合適的藥物。吉西他濱肯定也是其中的選擇之一。
孫濤教授：對於卡培他濱+多西他賽方案與吉西他濱+紫杉醇方案的選擇上並不分伯仲，不過當前很多針對晚期後幾線治療的臨床研究會以卡培他濱為基礎藥物而開展。因此臨床實踐中往往一線給予GT方案，才能夠在進展後使患者入組卡培他濱相關的臨床研究，為患者提供更多的治療選擇。
