主訴患者，男，76歲，以“直腸癌術後近4年，上腹部不適1個月”為主訴入我科進一步治療。
既往史既往史患者6.5年前以“腹部不適，排便改變及便中帶血1個月”為主訴入院。於我院行腸鏡檢查提示直乙交界距肛緣18~20cm處潰瘍性病變，活檢診為直腸腺癌。遂行直腸癌高位前切除術(保肛)，R0切除。術中見腫物位於直腸上段，7cm×4cm×2cm，透漿膜。術後病理示進展期直腸癌，浸潤潰瘍型，中分化管狀腺癌，淋巴結(0/7枚)無轉移，DukesB期，斷端無癌。浸潤漿膜下層，無靜脈及淋巴管癌栓。術後化療方案為卡培他濱1000mg/m2bid，D1~D14，21天為一個周期，持續1年半。
既往其他病史包括右下肢高位截肢、腦卒中、冠心病、不穩定心絞痛、高血壓(3級)和50年吸煙史(>3支/日)。
輔助檢查全腹CT示，直腸癌術後改變，腸係膜密度增高，結腸肝曲管壁增厚，可疑占位病變。肝右前葉下段低密度灶，雙肺多發結節影，轉移不除外。結腸鏡檢查示，直腸術後改變，大腸多發息肉，結腸腺癌。24小時動態心電圖示頻發室上性早搏70次。
診斷結腸癌(cTxNxM1b，Ⅳ期，肺、肝轉移);直腸癌術後(pT4aN0M0，ⅡB期);冠心病，不穩定心絞痛;高血壓病3級(極高危);心律失常(成對房早、短陣房速、完全右束支傳導阻滯);脈管炎右下肢截肢術後。
基因檢測KRAS12、13野生型;UGT1A1(6/6)基因型及211G/A雜合基因型。
一線治療給予患者RALOX方案，即奧沙利鉑(減量25%)150mg，D1+雷替曲塞5.4mg，D1(3mg/m2)，3周為一個周期，共治療6個周期。之後繼續應用雷替曲塞維持治療2個周期。一線化療時間為2011年5月16日~12月5日。期間患者獲得的最佳療效為肝內病灶近完全緩解(CR)，肺內病灶部分緩解(PR)(圖)。患者無進展生存(PFS)為13個月。一線化療期間患者出現的不良反應均為1級，包括房室傳導阻滯，完全右束支阻滯、乏力、粒細胞減少和肝功異常[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高]。在維持治療期間，患者出現2級乏力。
圖 患者經RALOX方案治療後的影像學評價
二線治療單藥替吉奧60mgbid口服，3周方案×6周期。化療時間為2012年6月2日~10月26日。患者獲得的最佳療效為肝、肺內病灶疾病穩定(SD)，PFS為5個月。
三線治療XELIRI方案(伊立替康240mgD1+卡培他濱1500mgbid口服，D1~D14)，3周方案×4周期。
在整個化療期間，患者最佳療效為肝、肺內病灶SD。PFS>7個月。
診治體會
對於轉移性結直腸癌患者，含5-FU化療方案是指南推薦的一線化療方案。但是近年來，氟尿嘧啶類藥物的心髒毒性受到醫生關注。而本例患者為高齡，且合並冠心病、不穩定心絞痛、高血壓等多種心血管疾病，根據國內外指南，此類患者不適合氟尿嘧啶治療。英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)臨床指南、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)共識、指南等國際權威文件指出，對於可能出現5-FU心髒毒性問題(如>60歲)或有心髒並發症等不適合接受氟尿嘧啶治療的患者，雷替曲塞是一個標準的替代初始治療選擇。
臨床研究也證實了這一點，1999年發表在《藥物》雜誌(Drugs1999，57：475)的一篇綜述即對當時研究所報道的有關氟尿嘧啶類心髒毒性的發生率進行彙總，文中指出，已發生過氟尿嘧啶相關心髒毒性的患者，重複使用氟尿嘧啶類藥物心髒毒性的再次發生率為82%~100%。而ARCTIC研究則證實，換用雷替曲塞後心髒毒性的發生率為0。在療效方麵，雷替曲塞及其聯合方案治療結直腸癌的療效已得到多項臨床研究證實，雷替曲塞一線治療結直腸癌與標準方案5-FU/LV療效相當，且毒副反應低。與5-FU/LV+奧沙利鉑(FOLFOX4)方案相比，RALOX方案的療效相當，而毒副反應低，同時還可減少50%的住院時間。
本例患者體能尚佳，應用含雷替曲塞的雙藥聯合方案獲得較好療效。
