（一）適用對象。
第一診斷為胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：
1.無法切除的局部晚期胃癌；
2.手術困難的局部晚期胃癌推薦術前放化療；
3.D1術後或局部複發高危患者,應推薦術後放化療；
4.或符合姑息性放療指征，無放療禁忌。
（二）診斷依據。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、NCCN《胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）》等。
1.臨床表現：上腹不適、隱痛、貧血等。
2.大便隱血試驗多呈持續陽性。
3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學診斷。
4.影像學檢查提示並了解有無淋巴結及肝髒轉移，腫瘤局部髒器浸潤；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態和病變範圍。
5.根據上述檢查結果進行臨床分期。
（三）放射治療方案的選擇。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、《腫瘤放射治療學（第四版）》、NCCN《胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）》等。
1.術前化放療：T2以上或者N+的局部進展期病灶，術前放化療可能降低分期提高手術切除率。
2.不能耐受手術治療，或者雖然能耐受手術但病灶不可切除的病例，可以選擇放化同步治療。
3.術後放射治療：術後病理分期為T3、T4或者區域淋巴結陽性的，需要放療+氟尿嘧啶或紫杉類為基礎的增敏劑行同步放化治療。腫瘤有鏡下或肉眼殘留的，術後亦應行同步放化療。
4.局部複發的病例，可以考慮放療或者放化療。
5.為減輕症狀，病變相對局限時，可以考慮局部姑息性放療。
（四）臨床路徑標準住院日為≤45-60天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病編碼。
2.無放療禁忌症。
3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）放療前準備項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規加糞便隱血；
（2）肝功能、腎功能、腫瘤標誌物；
（3）胃鏡或超聲胃鏡檢查；
（4）上消化道氣鋇雙重造影；
（5）腹部增強CT掃描；
（6）胸部X線平片；
（7）鎖骨上和盆腔B超。
2.根據患者情況可選檢查項目：
（1）肺功能、超聲心動圖；
（2）凝血功能；
（3）ECT掃描；
（4）臨床需要的其他檢查項目。
（七）放射治療方案。
1.靶區確定：可以通過腹部CT、內鏡超聲、內鏡等技術確定原發腫瘤和淋巴結區。術後患者照射範圍應包括瘤床、吻合口和部分殘胃，可以通過術中留置標記物確定瘤床、吻合口/殘端位置。根據腫瘤位置不同，照射範圍和淋巴結引流區亦不相同：胃近1/3或賁門食管交界腫瘤，應包括原發腫瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和鄰近胰體，高危淋巴結區包括臨近食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔幹區、脾動脈和脾門淋巴結區；胃中1/3腫瘤或胃體癌，靶區應包括原發腫瘤及胰體部，淋巴結區應包括臨近的胃周、胰腺上、腹腔幹區和脾門、肝門以及十二指腸淋巴結區；遠端1/3腫瘤，如果累及胃-十二指腸結合部，照射野應包括原發腫瘤及胰頭、十二指腸第一段和第二段，淋巴結區包括胃周、胰腺上、腹腔幹、肝門、胰十二指腸淋巴結，術後病例應該包括十二指腸殘端3-5cm，高危淋巴結區相同。製定治療計劃時，還應考慮胃充盈變化和呼吸運動的影響。
2.推薦使用CT模擬定位和三維適形放療技術，有條件的醫院可考慮使用調強放療技術。如使用二維照射技術，應設計遮擋保護正常組織，減輕毒性反應。
3.治療劑量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，單次1.8Gy常規分割，必要時局部可加量到55-60 Gy。同步化放療同期給予氟尿嘧啶類或紫衫類為基礎的增敏劑。
4.正常組織保護：采用三維適形放療技術，正常組織的劑量限製為：肝髒V30<60%，腎髒至少一側腎髒其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心髒<50Gy,盡量降低左心室劑量。
（八）治療中的檢查和治療。
1.每周體格檢查1次。
2.每周複查血常規，必要時複查肝腎功能。注意血清鐵、鈣，尤其術後患者，必要時給予維生素B12治療。
3.密切觀察病情，針對急性毒性反應，給予必要的治療，如鎮吐、抑酸和止瀉藥物，避免可治療的毒性反應造成治療中斷和劑量縮減。
4.治療中根據病情複查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調整或重新定位。
5.監測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足，則應考慮給予腸內(首選)或腸外營養支持治療，必要時可以考慮留置十二指腸營養管進行管飼。對於同期放化療的患者，治療中和治療後早期恢複，營養支持更加重要。
（九）治療後複查。
1.血常規、肝腎功能。
2.胸部及上腹CT。
3.腫瘤標誌物。
（十）出院標準。
1.完成全部放射治療計劃。
2.無嚴重毒性反應需要住院處理。
3.無需要住院處理的其他合並症/並發症。
（十一）參考費用標準。
1.常規外照射：0.5-2萬元。
2.適形/調強外照射：4-7萬元。
下載更多附件：：1.胃癌根治手術臨床路徑（2012年版）.doc
